境外发生的药品不良反应-附表3.doc

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2018-04-17 发布于甘肃
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附表3 境外发生的药品不良反应/事件报告表商品名：（中文：英文：）通用名：（中文：英文：）剂型：编号不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间不良反应结果用药开始时间用药结束时间用法用量用药原因性别年龄初始/ 跟踪报告报告来源来源国家国内接收日期备注注：编号请填写本单位的编号；不良反应结果请填写：痊愈、好转、未好转、后遗症、死亡或不详；报告来源请填写：自发报告、研究、文献等。报告单位：联系人：电话：报告日期： 23