传统肝叶切除治疗肝内胆管结石的术中操作及术后治疗方法的临床与探讨.pdfVIP

20l3国际肝胆胰外科东海论坛 ● 暨第25届全国肝胆胰外科学术经验交流会 传统肝叶切除治疗肝内胆管结石的术中操作及 术后治疗方法的临床探讨 赵森林[1，3]孟镔【1】 卫梦婷[1]张丽康[1】 杨学涛[2] I．安徽理工大学医学院临床外科应用解剖学教研室 2．第三军医大学2011级肝胆外科研究生 3．I-海交通大学附属上海市第一人民医院普通外科学2012级研究生 【摘要】：目的探讨肝叶切除治疗肝内胆管结石的术中操作及术后治疗方法，以完善 治疗方案，指导临床工作。方法：分析讨论肝叶切除治疗肝内胆管结石的术中术后的手术操 作难点与风险因素，寻找相应的解决方法。结果：术中通过沿胆总管向上逆行寻找肝总管， 再小心寻找左右肝管及肝内小叶胆管，在切开肝总管是插进导向的探针及配合使用包膜下分 离术和正中裂分离术等可较好地解决难以暴露肝门部胆管的问题；非规则性肝切除通过减少 与周围重要结构粘连的病损肝组织的切除及合理保留有功能的肝组织减少了大出血和术后肝 功能不全等的发生；据病肝萎缩增大的组织间界限进行右肝部分切除及术中行胆管内留置导 管降低了肝内胆管结石术后的残石率和复发率：适宜的胆肠吻合术能在一定程度上引流肝内 残余结石但增加了胆道感染机会易致再发结石。术中关腹时使用大量温盐水和甲硝唑溶液冲 洗腹腔和常规留取胆汁行细菌培养及术后通过大量联合使用敏感抗生素可较好地控制感染； 术后通过早期诊断，基础支持，对症治疗及各种并发症的预防和治疗等在一定程度上逆转了 肝功能不全的恶化；充分通畅的持续引流处理阻遏了术后胆漏的不良转归；通过一系列保守 碎石治疗，胆道镜取石，经内镜乳头气囊扩张取石和经内镜括约肌切开取石等治疗方法的运 用可合理地解决术后的胆道残石问题。结论：肝叶切除治疗肝内胆管结石的术中操作及术后 的治疗方法非常重要，术者要循个体方案，随机应变，灵活运用。 【关键词】肝叶切除；肝内胆管结石；术中操作；术后治疗 肝内胆管结石是指在左右肝管汇合为肝总管以上的肝内胆管结石。结石主要是胆色素结 石或胆固醇结石，也可为混合性结石，常呈一个肝段肝叶分布，但亦有多肝段多肝叶分布， 左叶多余右叶，常见于肝左外叶及右后叶。国内外专家认为治疗肝内胆管结石的基本原则是 解除梗阻，去除病灶，通畅引流。1957年黄志强等首次提出肝叶切除术治疗肝内胆管结石病， 现在肝叶切除术逐渐成为治疗肝内胆管结石病的最有效方法之一LlJ。本文作者结合我院附属 医院和教学医院近五年来肝叶切除治疗肝内胆管结石手术的实践，对肝叶切术治疗肝内胆管 结石的术中操作和术后治疗的方法进行分析探讨。 1．术中操作 1．1肝门胆管的暴露 肝门部解剖结构复杂且易发生变异，而且肝内胆管结石常常引起病变部位的肝脏组织萎 缩，病变周围的肝组织代偿性增大，从而使肝门部结构异形，给手术造成困难。有的病人常 1 5 2O1 3国际／if-胆胰外科东海论坛 ●蔫 暨第25届全国肝胆胰外科学术经验交流会 有腹部脏器感染，因此腹腔各脏器常常粘连，失去正常解剖关系。还有的病人合并胆源性肝 硬化和门脉高压，在肝门区形成大量侧枝循环，在手术中易引起肝门部大出血。上述这些病 变都难以清楚地暴露肝门部胆管。为了在术中清楚地显露肝门部肝总管、左右肝管，术者必 须在术前选择合适的体位和切口，术中要保护好肝固有动脉和门静脉，我们通常采用沿胆总 管向上逆行寻早肝总管，再小一tl,寻找左右肝管及肝内小叶胆管，切开肝总管时插进可弯性圆 头探针或圆头细硅胶管，沿其导管在直视下切开胆总管去除结石，这样避免了损伤肝门部其 他结构而容易找到结石。我们也采取包膜下分离术，正中裂分离术等术式暴露肝门部胆管。 1．2非规则性肝切除 因结石位于肝内胆管内，肝实质受到不同程度的破坏，需要切除肝叶的范围应视受累的 具体情况而定，本文作者认为在术中不要按典型的肝叶切除，可根据肝内胆管病变在肝脏表 现切开部分病变肝组织再顺向游离肝门部结构即可较好地解决问题，而对于与周围血管粘连 的病损肝组织也不行规则肝切除术，否则易导致难以处理的出血。为了减少后肝功能不全的 发生，术中要间歇阻断肝门，尽可能保留有功能的肝组织，以切除肝脏的总体积不超过右半 肝或不超过肝左外