内镜保胆取石手术适应症探讨.pdfVIP

2014全国内镜微创保胆高峰论坛 内镜保胆取石手术适应症的探讨 杨玉龙 (大连大学附属中山医院胆道外科) 随着对胆囊功能认识的提高，微创保胆手术日益普及，为了更规范的开展保胆手术，中国内镜医师 协会内镜医师分会微创保胆委员会于2011年制定了《内镜微创保胆手术指南》[1]，对于胆囊结石手术适 应证和禁忌证进行了如下规定，手术适应症：①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；②经99Te ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；③胆囊未显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅者。禁忌 证：①胆囊萎缩、胆囊腔消失者；②胆囊管内结石，术中内镜无法发现、无法取出者；③胆囊管经术中 造影证实梗阻，无法解除者；④胆囊弥漫性壁问结石存在着；⑤胆囊结石伴癌变。但随着保胆技术水平 的提高和技术的进步，发现按照《指南》规定将会有一部分有功能或功能有可能恢复的胆囊被切除。 《指南》中对胆囊形态异常如胆囊分隔、胆囊管细长、汇合位置过低；发病期胆囊如急性期、亚急性 期胆囊结石；胆囊合并有其他疾病合并胆囊息肉、合并有肝内胆管结石、合并有肝外胆管结石等特殊情 况没有明确的分析和说明，而这些病例在临床中经常遇到而在决定是否保留胆囊又很迷惑、难以抉择，目 前的医疗环境迫使医生在没有循证医学的情况下不敢贸然去进行这项新技术。因此，随着保胆手术的广泛 开展以及广大患者要求保留胆囊意识的增强，《指南》中的内容也很难适应当今内镜保胆取石手术的要求。 1 胆囊因素对保胆取石指征选择的影响 1．1 胆囊功能的检测 经99TeECT或口服胆囊造影检验胆囊功能：脂餐试验显示胆囊收缩率50～75％以上认为胆囊收缩 功能正常，小于50％提示胆囊收缩功能不良，胆囊收缩不良者，胆囊粘膜皱壁不光滑，深浅不一，许多 部位呈脱落状、溃疡状、胆囊底部平滑肌增生肥厚、肌周结缔组织、问质细胞增生显著口]。应用SPECT F) 99Tcm—EHIDA动态显像技术评价胆囊的收缩功能显示，胆囊结石疾病患者排胆分数(GBE 25％，提示胆囊丧失收缩功能，建议建议BGEF大于30％的胆结石患者可以考虑取石手术保留胆囊[6] 由于在取出结石后，胆囊粘膜可得到有效的恢复，术前多采取脂餐后1h胆囊收缩率30％符纳入保 胆手术。我们在临床中发现相当一部分胆囊巨大结石、多发结石、胆囊管结石、胆囊壶腹部结石嵌顿者， 脂餐后1h胆囊胆囊收缩率多小于30％，部分患者甚至脂餐后2h胆囊也未发生收缩，术中对于胆囊壁柔 软、胆囊壁组织层次清晰、粘膜无明显损伤等评估胆囊组织结构正常者，采取了保留胆囊取结石的手术， 术后随访发现92％的胆囊收缩率可恢复至30％以上，80％患者收缩率达50％以上，虽然功能恢复时间长 短不一，个别患者术后2年才恢复正常。因此胆囊结石患者术前脂餐试验、99TeECT、口服胆囊造影测 定的胆囊收功能只能作为参考，并不能反应无结石胆囊的收缩功能。 1．2胆囊充满型结石：胆囊腔消失 胆囊充满型结石者，影像学检查会发现胆囊腔内无液性暗区，这种类型按照《指南》是不符合保留 胆囊取结石指征的，但这组病例中有一部分是因为胆囊经管结石或壶腹部结石嵌顿造成的，取出结石后 胆汁就会进入胆囊内，如果此类型胆囊大小形态正常、无萎缩变形，胆囊壁组织层次清晰，胆囊粘膜存 在，在取出结石后这部分病例胆囊也可得到恢复。对于那些虽然胆汁顺利流人胆囊，而胆囊壁组织层次 消失、质地韧，胆囊粘膜消失，类似于“盲袋”的胆囊是不应该保留的。 1．3白胆汁、胆囊萎缩 胆囊腔内为白胆汁是手术中发现的一种胆囊病理情况，这通常是胆囊颈或颈管结石梗阻造成的，早 期影像学检查会发现胆囊的大小形态正常，胆囊壁厚度小于3mm。但随着时问的进展，这部分胆囊因为 胆囊粘膜对水分的吸收，胆囊腔内液体减少，超声、CT及MRCP上表现为胆囊腔缩小，术中可见胆囊 塌陷，但是胆囊壁组织柔软、层次清晰，取出结石后，胆汁重新充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊。 所以可以说胆囊白胆汁和“假性”萎缩的胆囊是胆囊颈结石梗阻导致的不同时间的病理改变。术后随访 这组病例的胆囊，其收缩功能都在不同时间内得到恢复。 1．4急性期或亚急性期胆囊结石 急性期的胆囊表现为胆囊壁水肿，粘膜坏死脱落，许多部位粘膜呈点状或片状坏死、大小不等溃疡， · - 60