山西省社会保障PSAM卡申领表.doc

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2018-04-05 发布于甘肃
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山西省社会保障PSAM卡申领表单位名称单位地址管理部门机构系统编号 PSAM卡管理员联系电话 PSAM卡种类 □ 全密钥卡 □ 窗口服务卡 □ 业务应用卡 PSAM卡申请数量 PSAM卡应用统计 PSAM卡编号安装应用位置日期（如数量多，可另附PSAM卡应用统计清单）申请单位盖章：申请人：日期：市医疗保险中心意见：审核人：日期：市人社局信息中心意见：审核人：日期：读卡器供应方：审核人：日期：注：此表一式四份，分别由申请单位、市医疗险中心、市人社局信息中心、读卡器提供方留存。 - 1 -