岳阳市医疗机构医用耗材集中招标采购.doc

岳阳市医疗机构医用耗材集中招标采购 企业资质审批表 企业名称（盖章） 法人代表 医疗器械生产（经营）企业许可证号码 工商营业执照编号 企业地址 邮政编码 生产（经营） 范 围 产品注册证、商标注册证、卫生许可证、计量器具许可证是否齐全 生产（经营）企业违规情况 业务委托人 姓 名 联系电话 业务委托人 身份证号码 审 批 意 见 市 督 药 管 品 理 监 局 年 月 日（盖章） 市 招 标 办 年 月 日（盖章） 填报人： 填报日期： 备注：1、此表一式三份，市药监局、市招标办、市正信公司各一份； 2、提供企业营业执照、医疗器械生产许可证（仅生产企业提供）、医疗器械经营许可证、法人代表对业务委托人的授权书及被授权人的身份证复印件各两份（需盖企业鲜章）。 岳阳市正信医药招标代理有限公司制