陕西省三级医院质量安全服务督导检查评分细则(2015年版)【荐】.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 8.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。（2分） 查阅资料：规定时间内医院应急演练/实践总结分析、应急指挥系统效能评价文件，以及提出改进意见及其落实记录、数据或实例证明。 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（10分） 1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。（3分） 查阅资料：1.工作制度与规范中有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略的规定及本单位灾害脆弱性分析报告。2.访谈医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名。 2.有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。（4分） 3.定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。（3分） 编制各类应急预案。（10分） 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（2分） 查阅资料：根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（2分） 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（3分） 查看医院应急预案手册。 1.有专门部门统一受理、处理投诉。（3分） 查阅资料：医院投诉管理制度，包括且不限于专门部门统一受理与处理规定，“首诉负责制”，调查处理流程与明确时限，各部门协调机制。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（4分） 查阅资料：医院投诉管理制度中有完善的投诉协调处理机制，部门人员职责明确。实地查看医院公共场所对投诉渠道的公示。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（3分） 查阅资料：主管部门提供投诉登记和处理记录，核实投诉处理时限的落实。 查主管部门对科室监测定期督导记录 查相关资料数据或实例显示，医院感染管理的重点环节\重点人群\主要部位的特殊感染控制有效 查看相关工作记录 查相关文件、记录 查医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，以及问题分析与制定改进措施会议纪要。 查相关工作记录、材料 查培训记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签到（临床用血科室和输血科室）；访谈临床用血科室和输血科室培训的效果：知晓率，掌握情况； 一、管理项目（150分） 查职能部门对医疗投诉与纠纷处理工作的督导记录。 查医疗技术准入及监管管理制度，医生医疗权限管理制度，医院现有的二三类技术许可证明。 1.查阅资料：诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.随机访视至少3个相关部门和住院单元。 1.查阅资料：识别患者身份制度规定。2.随机访视至少3个住院单元。3.追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。 1.预设问题调查访谈相关人员。2.随机访视至少3个相关部门和住院单元。 1.查阅资料：工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定。2.现场访视至少2例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。3.抽查5份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。 查阅丙级病历的处罚措施。 随机访谈3个科室主任，缩短平均住院日具体举措与效果，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。 主管部门进行监管,对授权情况实施动态管理，查运行病历有无无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 访谈3个手术科室主任，是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并根据分析采取针对性措施 核查复苏室床位、手术台 麻醉管理制度中有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，监护结果和处理均有记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间，查5份病历 重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。查5份病历 重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制度.查5份病历 重症医学科抗菌药品使用与管理的相关规定。查5份病历 1.查阅目标责任书： 1