工伤事故简易处理表.doc

工伤事故简易处理表 申请日期： 年 月 日 事故编号： 申请人（单位） 联系人 联系地址 联系电话 身份证号码 受伤害职工 职业、工种 或工作岗位 建立劳动关系时间 事 故 时 间 伤害部位或 疾病名称 初诊时间 医疗费用总额（初算） 受伤害经过简述: 受伤职工签名: 年 月 日 用人单位意见 法定代表人签名: （单位盖章） 年 月 日 镇(街道)劳动保障服务所工伤认定意见： 依据《工伤保险条例》第 条 款第 项的规定，认定/视同该起事故为工伤事故，该职工 （伤害部位）为工伤。 如对本决定不服，可在本决定书送达之日起60日内，向慈溪市人民政府或宁波市劳动和社会保障局申请行政复议。 （章） 年 月 日 医疗起始时间 医疗结束时间 项目 单据张数 费用总额 扣除费用 核准金额 门诊费用 住院费用 合计 核准金额（大写）： 仟 佰 拾 元 角 分 　￥ 　　 用人单位意见： 镇（街道）劳动保障所核准意见 （章） 年　　月　　日 经办人：　　　　　　　复核人： （章） 年 月 日 备注：1、工伤简易事故发生之日起15个工作日内报镇（街道）劳动保障服务所； 2、本表适用于参保职工工伤事故医疗费用总额在2000元以下且达不到伤残等级的工伤事故处理； 3、简易工伤处理随带以下资料及复印件一份：受伤害职工身份证（身份证过期的需提供户籍证明）、劳动合同、证人证言、病历卡、证人身份证等； 4、本表一式三份，申请单位、受伤职工本人、镇（街道）劳动保障所一份存档；