工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表.doc

工伤职工劳动能力鉴定确认申请表被鉴定人 姓 名 性别 出生年月 照 片 身份证号 是否参加工伤保险 联系电话 参保时间 通讯地址及邮编 参保地 用人单位 单位名称 联系人 联系电话 通讯地址及邮编 工伤受伤时间 工伤认定决定书编号 申请 申 请 人（签章） 年 月 日 申请鉴定类别1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定 申请鉴定时治疗状况1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满（终结） 主要受伤和治疗过或职业病病史 劳动能力鉴定委员会办公室处理意见 审 核 人： 年 月 日 检 查 情 况 年 月 日 专家组 鉴定 意见 年 月 日 专家组签名 姓 名 职 称 单 位 劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论 被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2006 ）标 、 鉴定确认结论为： （盖 章） 二 年 月 日 备注