工伤职工长期治疗申请表.doc

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工伤职工长期治疗申请表 单位名称(章): 单位社会保险编号: 4-4 姓名 性别 出生年月 工伤认定文号 联系电话 家庭住址 工伤医疗服务机构意见 该职工经初步治疗后,仍有 需长期药物治疗,应用的药物种类为 。 诊治医生: 负责人: (盖章) 年 月 日 经 办 机 构 处室意见 经审核,该职工于 年 月 日,因 受到伤害,初步治疗后,同意医疗机构意见,继续在 进行治疗,经协商,治疗时间暂定为 年 月 日至 年 月 日止。 经办人: 处室负责人: 主管局长意见 签字: 年 月 日 负责人意见 (章) 签字: 年 月 日 此表一式两份,经办机构、用人单位各一份。 工伤档案编号:

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