工伤保险关系终止协议书.doc

工伤保险关系终止协议书 ? 甲方：（工伤职工） 身份证号：? 住址： 乙方：（用人单位） 地址： 丙方：（经办机构） 地址： 甲方在乙方工作期间，于 年 月 日发生工伤，认定书编号： ， 年 月 日经市、省劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残 级（多次发生工伤的，本次为最高伤残级别），鉴定书编号： 。 甲乙双方于 年 月 日解除（终止）劳动、聘用合同（详见解除劳动、聘用合同相关证明），根据《工伤保险条例》及省市有关文件规定，甲乙丙三方达成如下协议：? 一、按照伤残 级，乙方以解除（终止）劳动、聘用合同时本市上年度职工月平均工资为基数，支付甲方 个月的一次性伤残就业补助金 （大写）元。 二、按照伤残 级，丙方以解除（终止）劳动、聘用合同时本市上年度职工月平均工资为基数，支付甲方 个月的一次性工伤医疗补助金 （大写）元。 三、甲方从乙丙方获得一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金后，甲乙丙三方的工伤保险关系终止，甲乙之间的其他待遇按有关政策规定执行，与丙方无关。 四、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。 五、本协议自甲乙丙三方签字（盖章）之日起生效。 甲方: （签字） 乙方: （盖章） 法定代表人或委托代理人： 丙方：（盖章） 法定代表人或委托代理人： 年 月 日 1