颈动脉狭窄的治疗策略 ---CREST研究解读.ppt

颈动脉狭窄的治疗策略 ---CREST研究解读 第三军医大学西南医院 宋治远 颈动脉粥样硬化性狭窄 脑卒中是导致人类死亡及长期致残的重要原因，其中80％以上的卒中是缺血性卒中。 颈动脉粥样硬化性狭窄和闭塞是导致缺血性脑卒中发作的最常见原因之一。 介入治疗术 颈动脉支架植入术 (CAS)：自上世纪90年代末开始应用于临床以来，正成为继CEA之后治疗颈动脉狭窄的一种有效方法 颈动脉狭窄治疗 治疗：药物? CEA? CAS? 2008年《新英格兰医学杂志》读者投票的结果显示 49%的医生主张药物治疗为一线治疗 51%的读者以不同的比率主张首选CEA或CAS 急性卒中的治疗 急性卒中的治疗，部分源于冠心病治疗领域的进展，二者有相似的一级及二级预防策略，包括降压、抗血小板聚集及使用他汀类药物，溶栓也同样对急性缺血性卒中有效 CEA是治疗严重颈动脉狭窄的经典术式，就如同CABG曾经在冠心病治疗中的地位，那么CAS能否取得与PCI一样辉煌的成就呢？ CEA 与 CAS 关于CEA和CAS治疗颈动脉狭窄孰优孰劣的争论一直在进行 客观、准确地对CAS的安全性及有效性做出评价，无疑具有十分重要的意义 要科学的评价CAS的疗效，唯一可行的方法是与CEA进行比较，从循证医学的角度寻找证据 近年来公布的一系列单中心和多中心前瞻性随机对照研究，对CEA和CAS进行了直接比较，但一些矛盾结果带来了广泛的争论 1. CAVATAS研究 (颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究) 是2001年公布的一项国际多中心随机试验 受试对象：504例有或无症状的颈动脉狭窄 CEA组：253例 血管成形术组：251例（仅22％患者行CAS） 由于CAS组的例数偏少，所以该研究并非真正意义上的针对CEA及CAS的对比性研究 CAVATAS研究结果 术后30天内卒中或死亡发生率：两组相似 （血管成形术组10.9%，CEA组9.9%） 3年致残性卒中或死亡率：两组基本相同 (血管成形术组14.3%，CEA组14.2%) 术后1年内再狭窄程度大于70%的发生率： 血管成形术组(18.5%)显著高于CEA组(5.2%) 血管成形术组较少发生颅内神经损伤、大的血肿、心急梗死和肺栓塞 2. SAPPHIRE研究 是一项在高危患者中对使用远端保护装置的CAS和CEA进行比较的随机临床试验 入组标准： 症状性颈动脉狭窄程度＞50％ 无症状性颈动脉狭窄程度＞80％ 同时伴有一项以上的外科高危因素 SAPPHIRE研究 共334例入选，其中29%的患者有症状 结果： 30天不良事件(卒中/死亡/心肌梗死)发生率: CAS组5.8%与CEA组12.6%(P=0.004) 30天卒中/死亡率:CAS组为4.8%,CEA组5.4%（P＞0.05） 1年血管事件发生率: CAS组(12.2%)显著低于CEA组(20.1%) 结论：CAS疗效不比CEA差 3. EVA-3S研究 (症状性严重颈动脉狭窄内膜切除术及血管成形术对比试验) 主要终点：任何卒中与死亡 拟入选4000例，仅完成527例即因CAS主要终点事件明显高于CEA而被提前终止 4. SPACE研究 (颈动脉保护性支架经皮血管成形术与内膜切除术对比研究) 对象:1183例症状性颈动脉狭窄(狭窄＞50%) 结果： 30天同侧卒中或死亡率:CAS组6.84%,CEA组6.34%(P＞0.05) 包括性别、年龄的亚组分析中，CAS亦未显现出优势 是否用EPD亚组分析，术后30天卒中或死亡率无显著差异 说明在症状性颈动脉狭窄患者，CAS不优于CEA 中期分析后，指导委员会认为缺乏更多的资金而终止了试验 CREST研究(Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) 颈动脉血运重建内膜剥脱术与支架置入术临床随机对照试验 CREST研究 是比较CEA与CAS对脑卒中预防疗效的大型前瞻性、多中心随机对照研究 参加单位：117个医疗中心(美国108、加拿大9) 入选患者:2522例 CAS组:1271例。36例退出,73例改行CEA,33例失访 CEA组:1251例。64例退出,47例改行CAS,47例失访 共2502例患者数据最终进入统计学分析 按有无症状分组 有症状组：1321例 180天内出现TIA、一过性黑朦、颈动脉供血区相关的未导致功能障碍小卒中 颈动脉狭窄程度：血管造影狭窄50%、超声70%或CTA/MRA70% 无症状组：1181例 颈动脉狭窄程度：血管造影60%、超声70%、CTA/MRA80% 观察与随访 主要终点：30天内卒中、心肌梗死、全因死亡或随访4年内同侧卒中 随访时间：