三级.检查表.第6章.xls

评审标准实施细则 一票否决条款 保卫科、感染科和各相关部门、科室 感染科 药剂科、保卫科、后勤中心 P203 后勤相关岗位 感染科和各科室、部门 人事科、审计科 【Ｃ】 1．实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。 2．院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。 3．院领导深入科室，开展行政查房。 4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。 6．2．1．2 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★） 6．2．2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6．2．2．1 医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 1.查看相关资料。 2.查看公示的方式和职工的知晓情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。 2．有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。 6．9．6．2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救类、生命支持类装备完好率100%。 6．9．6．3 建立全院保障装备应急调配机制。 1.查阅医院急救类、生命支持类装备的应急流程和调配档案。 2.查阅医院应急设备调配的模拟演练和监管记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有装备应急调配演练和监管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据监管提出整改措施并得到落实。 6．9．7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 检查方法 6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 【Ｃ】 1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2．每年至少开展2次法律法规全员培训。 3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．进行培训教育评价，提高培训效果。 2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 。 6．1．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。 2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 6．2．1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 2．效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。 1.查看相关制度措施及考评方案和量化标准， 2.查看对医务人员的考评资料。 3.查看相关制度落实情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有完整规范的医德考评档案。 【Ｃ】 1．各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风的要求。 2．有岗位职责与行为规范的教育培训。 3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.查看岗位职责、教育培训记录。 2.各级各类人员的考核成绩。 3.查看整改措施及落实情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有各级各类人员履职督查和考核。 1.查看相关制度、要求及考评情况。 2.现场考核医务人员对制度与规范要求的熟悉度。 3.查看整改措施及落实情况 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。 检查方法 1.查看相关制度和资料。 2.查看医德考评结果的公示方式。 3.查看奖惩措施的落实情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。 6．