NSTEMI罪犯血管的判断及急诊介入治疗策略.ppt

NSTEMI罪犯血管的判断及急诊介入治疗策略 NSTEMI的病理机制 冠脉存在易损斑块 斑块局部破裂 触发血小板激活、聚集及白色血栓形成 血管腔部分或完全闭塞 罪犯血管的判断 病史 心绞痛及心肌梗死的病史 梗死部位 既往PCI或CABG史 心功能状况及心律失常 心电图 超声心动图 由于心肌缺血所导致的心肌节段运动减弱．在多支血管病变情况下，可根据心肌节段运动减弱最明显的室壁推断罪犯血管，但特异性不高。 血管内影像学检查 IVUS：1）辨别稳定斑块和不稳定斑块； 2）部分斑块还能看到明显的破裂现象，可以 看到破损的内膜片及破损后方的血液充盈； 3）IVUS有助于对血栓的识别； 4）支架术后的无复流，是病变覆盖不完全还是夹层形成，IVUS对于后续治疗有重要的指导意义。 OCT：可提供有关冠状动脉壁更加细微的信息，识别不稳OCT定斑块更清晰，血管内的测量更精确。对于血栓及血栓的性质评价方面，OCT具有很高的敏感性和特异性。 血流储备分数（FFR） 从功能的角度评价狭窄对于心肌血流的影响，适合于用于评价斑块稳定的临界病变是否需要介入干预，对于分叉病变的分支血管是否需要处理以及病变程度不同的长病变处理某一段可以改善症状等方面具有明显的优势。 高危组及极高危组：心电图、超声心动图、冠脉造影 低危组：心电图、超声心动图、冠脉造影、IVUS、OCT、FFR等 NSTEMI的治疗策略选择 有创评估和PCI可以明显降低NSTEMI高危患者的长期死亡率 早期介入治疗的获益明显大于风险 伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTEMI患者（不伴严重并存疾病或手术禁忌症）。IB 具有较高临床事件风险的NSTEMI患者。IA 1-2支血管病变，伴有或不伴有LAD病变，且具有高风险和大量存活心肌的NSTEMI患者。IB 左室功能正常，无糖尿病的多支冠脉病变的NSTEMI患者。IA GRACE评分140或至少有1项高危因素，伴反复发作心绞痛，运动试验出现缺血症状应行早期有创治疗。IA GRACE评分140或有多项高危因素者应行早期（24h）有创治疗。IA GRACE评分140或缺少高危因素，但有反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟（72h内）有创治疗。IA 对有高危缺血风险的病人（顽固性心绞痛伴心力衰竭、心律失常或血流动力学不稳定），应考虑急诊冠状动脉造影（2h）。IIa/C 低危患者有特定介入诊疗高危因素的患者不宜接受有创治疗。IIIA GRACE评分 症状出现，ACS诊断 2011年AHA/ACC指南血运重建的建议 早期治疗策略的选择 治疗策略的选择 病例1: 靶血管是RCA？LAD？ 病史资料 中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制 高血压病史 无心肌梗死病史 Cr 2.55mg/dL，CK－MB正常 心功能II级 静息与发作比较 心电图： II,III,avF ST段压低0.1mV, T波倒置；V3-6 T波低平 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 高血压 肾功能不全失代偿期 结果分析及处理原则 UA 靶血管：心电图－下壁－RCA 造影同时提示LAD 呈CTO改变 处理： CABG相对禁忌（肾功能不全）,病人拒绝CABG PCI－造影剂问题-分阶段-先处理哪一支 PCI－RCA 一周后对LAD行PCI 病例2 病史资料 男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI， 给予药物治疗，有活动后胸痛发作 既往高血压 、糖尿病病史 心电图：II,III,avF, T波倒置；V2-6 ST段压低0.05-0.1mV CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL 先处理慢性闭塞的RCA NSTEMI病人的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是NSTEMI当代治疗整体的一个重要部分。目前更倾向于对高危病人行早期介入治疗。 小 结 早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益 依据病史及相关检查结果综合分析，有利于确定罪犯血管，制定正确的介入治疗策略 依据具体情况确定手术策略 谢谢！ *NSTEMI罪犯血管的判断及急诊介入治疗策略 黄克钧 河南省胸科医院 1.病史 2.心电图 3.超声心动图 4.冠脉造影的特点 5.血管内影像学检查 6.血流储备分数 LM LAD LCX RCA 左室大部 I,avL,V1-6 前壁/前间隔/心尖部/下侧壁 高侧壁/左室隔面 左室隔面/后间隔/右室 V1-3,V4-6,V5-8 I,avL,V8,II,III,avF II,