孟闲庭首程病历.doc

首 次 病 程 2013-03-06 10：30 姓名：孟宪庭 性别：男75岁 汉族 住址：北京市武圣东里32楼4门101号 职业：退休教师 主诉“双侧肢体活动不便，阵发性癫痫3月余”。入住我院康复治疗。 一、病例特点 1、患者为老年男性 2、现病史：患者1994年第一次不慎摔倒至解放军361医院就诊确诊轻度脑中风（用药不详）康复出院。1997年第二次突发至解放军361医院就诊（用药不详）。确诊高血压脑中风，轻度脑梗，经过治疗（用药不详）康复出院，2012-11-17第三次复发至航空总院救治，确诊1.肺部感染；2.脑出血后遗症；3.昏迷；4.高血压3级、极高危；5.脑梗死。尿潴留给予导尿并留置，保留鼻饲胃管，气管切开留置气管套管，时有癫痫发作。为巩固和康复治疗今日来我院，平车推入病房，神志昏迷，表情痛苦、淡漠。查体不合作，被动体位，体温37.1℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压180/100mmhg，听诊：双肺呼吸音粗，可闻及水泡音和痰鸣音。切诊：脉迟滞、细数。 3、体格检查T：37.1℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：180/100mmHg 发育正常，营养中等，神志不清晰，无言语，被动体位，查体不合作。 全身皮肤黏膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形，眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，耳廓无畸形，鼻外形未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，牙有缺齿，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管被切开留有通气套管，甲状腺无肿大及压痛。胸廓无畸形，对称。双侧呼吸急促，触诊语颤无增强及减弱，双肺听诊浊音、痰鸣音、短而促有杂音不清，并有水泡音。双肺叩诊为清音。心尖波动于锁骨中线第五肋间。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝颈静脉返流征阴性，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门未查，外生殖器留有导尿管。脊柱生理弯曲，四肢无畸形，双下肢有轻度肿胀，双下肢抬腿功能障碍，足趾活动良好，足背动脉搏动良好；生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅助检查：完善各项检查。 本院2013-03-06检测报告显示：1、血常规正常、白细泡666*10o9/L红细胞4.61*10o9/L血小板349*10o9/L。肝功、γ谷氨酰转肽酶50.1U/L、球蛋白29.7g/L、白/球比例1.62、白蛋白78.1g/L、总蛋白78.0g/L。 二便均为阴性。 1、血常规正常、白细泡666*10o9/L红细胞4.61*10o9/L血小板349*10o9/L。肝功、γ谷氨酰转肽酶50.1U/L、球蛋白29.7g/L、白/球比例1.62、白蛋白78.1g/L、总蛋白78.0g/L。 二、初步诊断： 中医诊断：1.眩晕、2.脑中风。 西医诊断：1. 脑出血、脑梗死后遗症。2.癫痫 鉴别诊断：气血瘀滞--眩晕，脉络受阻--脑中风， 三、计划诊疗: 1、完善本院各项检查。 2、流质饮食（鼻饲）。 3.每天吸氧不低于5小时。 4、两小时翻身一次。 5、吸痰。 6、 0.9%氯化钠注射液250ml+辅酶A200单位+三磷酸腺苷二钠80mg +维生素B6注射液 100mg+维生素注射液C 2g 以能量合剂保守支持治疗。 7、 2.0.9%氯化钠注射液250ml+脉络宁注射液20ml 用法：每日一次静滴 8、.0.9%氯化钠注射液250ml+参麦注射液20ml+香丹20ml 用法：每日一次静滴，以扩张血管增加血流量，活血化瘀为主。 9、硝本地平控释片 30 mg 口服 日1次 ，马来酸依那普利片 10mg 每口服 日2次； 10、0.9%氯化钠注射液500ml+硫酸庆大霉素16万单位 膀冲每日一次， 11、临床对症处理。 12、请上级医生会诊。 医生签字： /马海福 2013-03-07 09:10 今日和罗志东主治医师，张彦平执业医师查房，护工诉：患者自住进后症状不稳，癫痫时有发作，发作时两上肢不停抽搐。自备卡马西平片，每次口服200mg能维持3至4小时。两天无大便。听诊两肺呼吸音粗，有痰，哮鸣音明显。查看尿袋小便深黄色并有散在絮状物。嘱护士随时吸痰，密切继观。 医生签字： /马海福 2013-03-08 09：05 副主任医师查房 1、患者孟宪庭 男 75岁 2、现病史：患者1994年第一次不慎摔倒至解放军361医院就诊确诊轻度脑中风（用药不详）康复出院。1997年第二次突发至解放军3