孤困(学生)登记表.doc

孤困（学生）登记表 编号： 姓名 性别 健康 情况 出生年月 身份 证号 所在学校 学习情况 户籍地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道） 现居地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道） 家 庭 成 员 称谓 姓名 出生年月 状 况 父亲 母亲 贫困 情况 说明 在读学校 意见 广行慈善基金会 意 见 联系方式 联系人与 本人关系 单位 或 个人 证明 签名 年 月 日 联系人姓名 联系人电话 说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，说明原因和时间，为填准应参照户口本或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。 孤困（学生）登记表 编号： 姓名 性别 健康 情况 出生年月 身份 证号 所在学校 学习情况 户籍地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道） 现居地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道） 家 庭 成 员 称谓 姓名 出生年月 状 况 父亲 母亲 贫困 情况 说明 村委会 证 明 广行慈善基金会 意 见 联系人与 本人关系 联系人姓名 联系人电话 说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，说明原因和时间，为填准应参照户口本或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。 孤困（学生）登记表 编号： 姓名 性别 健康 情况 出生年月 身份 证号 所在学校 学习情况 户籍地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道） 现居地址 县 乡（镇） 村（居委会） 组（街道） 家 庭 成 员 称谓 姓名 出生年月 状 况 父亲 母亲 贫困 情况 说明 在读学校 意 见 广行慈善基金会 意 见 联系人与 本人关系 联系人姓名 联系人电话 说明：1、贫困情况必须真实。2、本人和监护人自愿。3、健康状况用健康、生X病、X残疾等说明；学习情况可用优秀、良好、一般、差表示；家庭情况父母必填，家庭成员状况指在哪做什么和身体情况，如死亡，说明原因和时间，为填准应参照户口本或身份证；学校、乡、村都可盖章证明，证明人须签名。