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GSP认证申报资料初审表 申请认证企业： 审查项目 审查结果 一、药品经营质量管理规范认证申请表 二、药品经营许可证和营业执照复印件 三、实施GSP自查报告 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、企业验收、养护计算机管理人员情况表 六、企业计算机系统功能模块情况 七、企业经营场所、仓储、验收、养护等设施设备情况表 八、企业所属药品经营单位情况表 九、企业药品经营质量管理制度目录 十、企业管理组织、机构设置与职能框图 十一、企业经营场所和仓库平面布局图与地理位置图 十二、企业经营场所的房产证明或租赁协议。 十三、自我保证声明 审查人签字： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局印制  填 表 说 明 认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 认证申请表及以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 企业名称　（全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 经营范围 企业经济性质 开办时间 职工人数 上年销售额(万元) 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理机构负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位: 　　　　 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药　　师 技术职称 备注 注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业验收养护人员情况表 填报单位: 　　　 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药　　师 技术 职称 备 注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业经营场所、仓储、验收、养护等 设施设备情况表 填报单位(盖章) ： 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用 仓 库 仓 库 面 积 备 注 仓 库 总面积 冷 库 面 积 阴凉库 面 积 常温库 面 积 特殊管理药品专库面积 验 收 养 护 室 面 积 仪 器、设 备 备 注 其 他 中药饮片 分装室面积 配送中心配货 场所面积 运 输 车 辆 和 设 备 运　输　车　辆 符合药品特性 要求