从2006年ACCAHAESC指南看心房颤动治疗规范化与进展.ppt

从2006年ACC/AHA/ESC指南看心房颤动治疗规范化与进展 安徽医科大学第一附属医院 徐 岩 教授 心房颤动分类 治疗原则 首次发现房颤 无特殊情况下，不使用抗心律失常药物； 具有血栓危险因素者应该长期抗凝治疗； 如房颤持续存在，是否须恢复窦性心律应视病情而定； 可根据病情应用控制心率药物。 阵发性房颤 短暂发作且症状轻微者可不予特殊治疗； 症状明显者可使用药物预防发作，首选氟卡尼、普洛帕酮或索他洛尔，无效时选择胺碘酮或多非力特； 药物预防无效时可选择左心房射频消融。 持续性房颤 经过复律的患者，可以使用药物维持（在复律之前可给予抗心律失常药物）； 抗心律失常药物、心率控制药物和抗凝治疗药物选择与阵发性房颤相同； 经药物治疗后仍然症状明显者可选择非药物治疗（包括心房消融、房室结消融或迷宫手术）。 抗栓治疗问题 除孤立性房颤均应抗栓治疗； 具有1项以上中危因素的患者建议维生素K拮抗剂抗凝； 低危者或口服抗凝药禁忌者推荐阿斯匹林81-325mg替代； 房扑抗凝治疗与房颤等同。 栓塞危险因素 抗栓治疗方案 华法令抗栓治疗效果临床试验结果分析 阿斯匹林疗效分析 抗栓随机试验中华法令效果分析 血小板双抗治疗是否更有前景？ 维生素K拮抗剂可以减少AF患者卒中发生率； 但众多患者因其不稳定而选用阿斯匹林； 阿斯匹林疗效不够确切； 氯吡格雷联合阿斯匹林可能效果更好； 缺乏临床研究证据。 ACTIVE研究 试验设计 具有卒中危险因素且不适应维生素K拮抗剂治疗的患者； 7554例随机分入氯吡格雷（75mg/d）阿斯匹林（75-100mg/d）和阿斯匹林（75-100mg/d）治疗组； 联合初级终点：卒中、MI、非CNS栓塞、心血管死亡； 平均观察3.6年。 结果 结 果 初步建议 维生素K拮抗剂仍应作为有危险因素房颤患者的首选治疗； 对不适应维生素K拮抗剂且具有卒中中高危险性的患者可选择双抗治疗； 对低危险因素的房颤患者双抗治疗也可能是一种选择。 新发房颤的治疗 复发性阵发性房颤的治疗 复发性持续性房颤的治疗 永久性房颤的治疗 阵发性或持续性房颤窦律维持治疗 ARB在房颤治疗中的价值 心房颤动缺乏理想防治方法； 实验研究发现ARB可以改善心房重构； 某些临床研究也提示ARB可能预防房颤； 缺乏多中心随机临床试验证据。 GSSI-AF试验 试验设计 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验； 入选条件：窦性心律，近半年内至少有两次心电图记录的房颤或2周内作过心房转复的患者，同时合并心血管病、糖尿病或左心室肥大； 随机分入缬沙坦治疗组（320mg/d，722例）和安慰剂对照组720例）； 观察期1年； 初级终点：房颤首次再发时间和房颤复发率。 结果 结果 导管消融根治房颤疗效究竟如何 房颤根治缺乏确切方法； 传统的治疗还是以ADD为主； 近10年来，非ADD治疗发展迅速； 少数非随机或单中心研究提示导管消融效果优于ADD。 A4研究：初次尝试 试验设计 多中心、随机、对照试验； 初次随机入选条件：至少对1种ADD产生抵抗的阵发性房颤患者； 初级终点为入选后3-12个月AF不发作； 初次随机分组后3个月内经1-3次射频治疗或经调整ADD治疗后AF不发作者作为正式入组条件。初治失败者允许在3个月内交叉； 交叉情况：ADD治疗者37例（63%），射频治疗5例（9%，P=0.0001）； 在初选的149例患者中112例最终入组，其中53例随机至射频组，59例随机至“新”或联合ADD组； 射频治疗方法：所有病例必须完成肺静脉隔离，其它根据医生意愿决定。 结果 小结 房颤的治疗主要注重于：恢复并维持窦性心律、控制心率和预防卒中； 射频消融对阵发性房颤疗效明确，应该作为常规疗法之一； 对无卒中危险因素或低危险因素的房颤患者不一定需要使用华法令，可以单独应用阿斯匹林治疗； 射频及ADD以外的治疗预防房颤发作证据尚不充分； ADD防治房颤不仅效果不佳，风险也不容忽视； 期待射频治疗进一步成熟，能获得有效根治持续性甚至永久性房颤的证据。 谢 谢 1年随访期间，射频组52例（89%）未发生AF，ADD 组仅13例（23%，P0.0001）。 * 首次发现 持续性 阵发性 永久性 糖尿病 LVEF≤35% 甲亢 人工瓣膜 心力衰竭 冠心病 瓣膜病 高血压 65-74岁 既往中风或TIA ≥75岁 女性 高度危险因素 中度危险因素 危险因素 华法令 一个高危因素或一 个以上中危因素 阿斯匹林或华法令 一个中度危险因素 阿斯匹林 无危险因素 推荐方案 危险度 联合双抗组卒中发生率2.4%/年（296例）， 阿斯匹林组3.3%/年（408例，P0.001）。 阵发性 无明显症状时 无须治疗 必要时抗凝治疗 持续性 接受永久