膀胱输尿管返流和泌尿道感染_儿科影像学开展的实践和目..pdfVIP

膀胱输尿管返流和泌尿道感染：儿科影像学开展的实践和目前的争议 美国医院目前的标准是首次患泌尿道感染的婴儿和小儿要行影像学检查来评估膀胱输尿管返流。膀 胱输尿管返流的严重程度被认为和发生的持久的肾瘢痕化有关，后者可能导致以后生命中严重的后遗症， 例如高血压、蛋白尿和终末肾病。介入方法比如以后的影像学检查、抗生素预防和外科的纠正都被认为 能减少这些并发症的发生。 因为缺少证据，现有的实践指导方针主要是建立在泌尿道感染和膀胱输尿管返流的病理生理知识基 础上。随着医学的发展，儿科组织正在向关于泌尿道感染和膀胱输尿管返流中影像学检查的方法和作用 一些传统的理论提出疑义。本文将复习泌尿道感染和膀胱输尿管返流的流行病学和病理生理学，描述最 近实践方法的进展，强调一些目前的争议，后者将可能导致未来实践方法的改变。 流行病学 儿童时期患泌尿道感染的累积风险女孩为2 ％，男孩为8 ％，25 ％~40 ％的患者被发现有膀胱输尿管 返流。伴有发热的泌尿道感染的小儿 50 ％~91 ％被发现在肾皮层闪烁显像上有缺失，表明患有急性肾盂 肾炎。然而当存在膀胱输尿管返流时，79 ％~86 ％的肾脏闪烁显像肾皮层显示异常。 虽然这些数据表明膀胱输尿管返流是急性肾盂肾炎一个促进因素，但是Ditchfield 等人发现61 ％的 急性肾盂肾炎患者在肾脏闪烁显像时并没有膀胱输尿管返流，53 ％返流的患者在肾脏闪烁显像时并没有 任何影像缺失表明急性肾盂肾炎。因此，膀胱输尿管返流和急性肾盂肾炎各自频繁地发生。 闪烁显像诊断急性肾盂肾炎的小儿，38 ％~57 ％的患儿将发展成持久的肾瘢痕化。Oh 等人一项最近 的研究发现膀胱输尿管返流的严重程度与肾脏闪烁显像上急性肾盂肾炎发生的频率相关；然而，急性肾 盂肾炎变成肾脏瘢痕化的可能性和膀胱输尿管返流的程度不相关。 膀胱输尿管返流的病理生理学 输尿管末段斜行进入膀胱壁到达输尿管口部（图 1）。随着膀胱充盈尿扩张，输尿管的壁内段和黏膜 下段压力增加阻止尿液返流回输尿管末段。然而，这种瓣膜的有效功能依赖于输尿管末段走行于膀胱壁 内的长度：较短的壁内－黏膜下段就增加了膀胱输尿管返流的可能性。正常的壁内－黏膜下段长度随着 小儿年龄的变化而变化，范围从7 －12mm。对于膀胱输尿管返流的患者行输尿管移植手术的目的是开掘 一个更长的输尿管壁内段，因此也就延长了壁内－黏膜下段。 图 1 该图显示了膀胱输尿管返流的病理生理学。末段输尿管壁 内－黏膜下段越短，就越可能发生膀胱输尿管返流。 图1 肾盂肾炎和肾瘢痕化的病理生理学 肾盂肾炎通常是由泌尿道上行的细菌感染引起，而不是血源性地传播。膀胱输尿管返流和输尿管阻 塞使得尿液在肾盂内发生感染（图2 ）。于是细菌进入肾实质，导致炎症和水肿。肾实质内微小血管受压 迫，后者导致缺血、微小脓肿形成和坏死。如果肾实质不能从这些损伤中恢复，将导致永久的肾瘢痕化 伴有肾实质体积缩小、功能丧失。锝99DMSA 肾皮层闪烁显像是一种用来检测急性肾盂肾炎和肾瘢痕化 的影像学检查方法，因为其具有高敏感性；这两种疾病在DMSA 扫描上都显示光子的缺失，内科医师必 须依据临床进程来区别二者。 回流和尿潴留 肾盂内尿液感染 细菌进入肾实质 炎症和水肿导致 肾实质坏死 缺血和微脓肿形成 （瘢痕） （肾盂肾炎） 图 2 该图显示了肾盂肾炎和肾瘢痕化的病理生理学。上行的泌尿道感染使得细菌进入肾盂。炎性水肿引起肾盂微小血管 受压，后者导致了缺血、微小脓肿形成、坏死和持久的肾瘢痕化。 影像检查方法的进展 很多年以来，婴儿和小儿泌尿道感染影像评估参数是由1999 年美国儿科学会医师制定的。影像学检 查的建议很广泛，所有患有泌尿道感染的婴儿和小儿（2 岁）提倡超声（图3 ）和排泄性膀胱尿道造影 （voiding cystourethrography, VCUG ）（图4 ）或放射性核素膀胱造影术（radionuclide cystography, RNC ） （图5 ）检查。美国儿科学会解释是否应用99mTc-DMSA 肾皮层闪烁显像仍不确