高容量血液滤过在脓毒症中的应用.pdfVIP

· 62 · 中国中西医结合急救杂志 2013 年1 月第20 卷第1 期 Chin J TCM WM Crit Care ，January 2013，Vol.20 ，No.1 ·综述 · 高容量血液滤过在脓毒症中的应用 （南华大学儿科学院 湖南省儿童医院急救中心，湖南 长沙 410007 ） 脓毒症一直是国内外共同关注的热点，也是重症监护 促炎因子，主要由 IL-12 （或 IFN- γ）诱导，介导细胞免疫； ［1］ Th2 分泌抗炎因子，主要由 IL-4 诱导，介导体液免疫并参与 病房（ICU ）的首要死亡原因 。超过35% 的患者在入院时 即有脓毒症或住院期间发展为脓毒症，病死率为27% ，脓毒 免疫抑制。一旦免疫抑制产生，凋亡机制即可抑制IL-12 的 性休克达54% ［2 ］。血液净化已经证实能改善脓毒症患者的 生成，导致脓毒症患者体内的Th1/Th2 比值降低，Th2 比例 预后，机制是清除血液中的炎症介质和/ 或细胞毒素，成为 升高，同时IL-4 等抗炎细胞因子增加， 可进一步加重免疫 ［3-4 ］ 抑制。当患者的免疫功能受到抑制时，机体抵抗力下降，易 治疗脓毒症的重要手段 。经典的连续性肾脏替代治疗 （CRRT ）能清除部分细胞因子，但其溶质的对流运转能力有 感性增强。 限。而高容量血液滤过（HVHF ）可以弥补这一缺陷，能够 随着病情的恶化，大量促炎介质和抗炎介质释放入血， ［5 ］ 导致混合性抗炎反应综合征（MARS ），产生更严重的损伤和 清除大量炎症介质，降低细胞因子的峰值浓度 ，起到“削峰 调谷”，重建免疫功能平衡的作用。 免疫抑制，最终可导致患者死亡。 ［9 ］ 1 脓毒症患者的免疫反应 Ronco 等 提出的峰值浓度假说认为，在脓毒症促炎反 一直以来，脓毒症被认为是机体对病原体的过度免疫反 应阶段，血液净化通过清除炎症介质及细胞因子，降低游离 应，即全身炎症反应综合征（SIRS ）。脓毒症的发生发展与 细胞因子的数量，可减轻器官相关损伤，从而降低病死率。 ［10］ 机体免疫功能紊乱密切相关。促炎与抗炎反应总是倾向于 有研究显示，HVHF 可使淋巴流动速度上升20 ～40 倍 ， 维持动态平衡而使机体达到免疫平衡，一旦平衡破坏，机体 加速间质和组织内的炎症介质和细胞因子释放入血，从而 便呈现出不同的病理状态。 加快炎症介质和细胞因子的清除速度。Honore 和Joannes- ［11］ 促炎反应占主导地位时，机体产生过强的炎症反应，损 Boyau 提出了免疫调节阈值假说，认为随着血液中介质的 伤自身细胞，可发展成为多器官功能障碍综合征（MODS ）。 清除，间质与组织中的介质水平也相应发生变化，直至达到 脓毒症处于促炎阶段时，病原体的表面抗原与模式识别受 一个阈值水平，此浓度水平的介质不再对组织器官产生损 体（PRR ）结合，通过Toll 样受体（TLR ）信号途径最终激 害。然而，要在临床应用HVHF 时确定这一阈值非常困难， 活核转录因子-κB （NF-κB ），促使一系列炎症因子及趋化