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選送學生個人基本資料表 Study Abroad Program- Application Form V201102 學生個人資料 ：以下資料需以電腦繕打並印出 中文姓名 英文拼音 請自行黏貼本人最近2個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 身分證字號 就讀學校 逢甲大學 出生年月日 西元 yyyy/mm/dd 性別 男 □女 連絡電話 手機 E-mail 聯絡地址 郵遞區號：□□□□□ * 役男請加註戶籍地址 就讀系所 學號 身分別 □大學 年級 □ 碩士生 年級 在校成績 平均成績： 班級排名百分比註： 【研究生得免填】 人文社會科學 基礎科學 工程與生醫科技 研修期程 2012 年 2 月 至 2012 年 6 月 二、申請學校 序號 前往研修國別 研修學校 研修系所 學程 1 中國大陸 同濟大學 請確認以上資料均已填寫完整、正確，並檢附資料如下： 個人資料申請表 已黏貼照片並簽名 歷年成績單中文版乙份 需加註歷年班排名 中文研修計畫及自傳 格式如後附 申請人簽名： 日期：