广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表【荐】.docVIP

广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表 单位名称（公章）： 单位编号： 职工签名： 个人编号： 变更项目 原内容 变更后内容 需提供材料 姓名 相关身份证件（原件及复印件） 证件类型及号码 相关身份证件（原件及复印件） 学籍号 学籍证件（原件及复印件） 出生日期 相关身份证件（原件及复印件） 户口所在地 户口本（原件及复印件一份，需复印户口首页及本人资料页） 户口薄地段号、 户口薄户号 户口本（原件及复印件一份，需复印户口首页及本人资料页） 居住地址 —— 邮寄地址及邮编 —— 家庭联系人、 联系电话/手机 —— 个人身份 相关身份证明，如出生证、身份证、学生证等 银行账户 基本信息 银行扣款存折/卡 （原件及复印件） 单位负责人： 申请人： 填表日期： 年 月 日 说明： 1、更改任一项目请携带本人身份证。 2、参加城镇居民基本医疗保险更改基本资料，请填写本表“变更项目”的“原内容”栏和“变更后内容”栏。 3、所有材料的复印件必须统一用A4复印纸。