肩锁关节脱位保守治疗的适应症及注意事项.doc

肩锁关节脱位保守治疗的适应症及注意事项??肩锁关节脱位是临床常见外伤疾患，治疗方法多种多样,但在治疗方法的选择上医师之间观点并不统一。对于移位较大的损伤，医师大多倾向于选择手术治疗。临床治疗中不仅仅要考虑病人的病情及骨折脱位的分类情况，还要考虑病人的经济状况及职业、年龄及主观愿望等诸多情况，进行个体化治疗。下面就保守治疗的若干问题作一商讨。关键词：肩锁关节脱位；外固定；肩锁固定带肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，其发生率约占全身骨折脱位的4．4％ ～5．89％。肩锁关节脱位约占肩关节损伤的12%。??? ???解剖特点肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；三角肌及斜方肌的腱性附着部分；喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2cm(1.1～1.3cm)。??? 肩锁关节功能上属微动关节，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式。肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动的灵活性。生物力学Klassen等[ 1] 对肩锁关节周围韧带的强度和刚度进行研究，发现肩锁关节囊韧带复合体(关节囊及肩锁上、下、前、后韧带)的强度和刚度最大，其次是锥形韧带，最后是斜方韧带;韧带最常出现断裂的位置在韧带中央，单纯韧带附丽点的撕脱很少见，即使存在也多伴有中央区的断裂。肩锁韧带Fukuda等[2]发现肩锁韧带主要对抗轻微移位时的应力(日常活动范围时的生理应力)，锥形韧带主要对抗显著移位时的应力(损伤时的应力);无论是轻微应力移位还是显著应力移位，肩锁韧带都是对抗向后移位和向后轴向旋转的主要力量。Debski等[3]证实在切断肩锁关节囊后，锁骨100％发生前后向的移动。喙锁韧带Fukuda等[2]发现锥形韧带主要对抗向前、向上旋转和移位的力量。在显著移位时，其所承受的应力明显增加.虽然斜方韧带对水平位移和抗上移的作用很小，但绝大多数(75％)对抗肩锁关节压应力的作用由它产生 。Debski等[3] 认为锥形韧带和斜方韧带均可独立对抗肩锁关节的应力。切断肩锁关节囊和韧带后，斜方韧带对抗向后应力增加了66％(大于锥形韧带50％)。切断关节囊后，锥形韧带在抗向前应力上增加2倍，而斜方韧带增加1倍。Harris等[30]测量了喙锁韧带(锥形韧带和斜方韧带)、锥形韧带、斜方韧带在单轴向负荷下的断裂负荷，分别是500、394和44O N ,锥形韧带的刚度最大(105 N／mm) 。他们认为单纯切断锥形韧带或斜方韧带对喙锁韧带的总张力强度没有影响。Rockwood等[4]发现虽然锁骨在上肢上举时存在40-500的旋转，但由于肩胛骨和锁骨的运动同时发生，所以真正的肩锁关节运动只有5-80。有作者认为正常肩上举时锁骨远端应当有轻微的轴向旋转，任何肩锁关节融合术都会影响并限制上肢的上举，因此在融合术后或在坚强固定(喙锁螺钉、钢板)锁骨与肩胛骨后，关节内会出现较高的应力，临床表现为内固定物断裂或移位，及内固定术后复位的丧失。Mazzocca AD 等[5]使用42个尸体模型试验，对不同术式的喙锁韧带重建术进行生物力学评价，认为解剖重建喙锁韧带比改良的Weaver-Dunn术式维持位置稳，并且前后向的移位少，更接近于生理状况，更能保持肩锁关节功能。?????? 损伤机制肩锁关节脱位大部分因直接暴力引起。跌伤肩部外侧或硬物击中肩部，使肩部下陷，锁骨紧压在第一肋骨上，肋骨阻止了锁骨的进一步下移，其结果是如果锁骨未骨折，则肩锁、喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位。少数为间接暴力引起，肘部或手伸直位跌伤时产生的传导应力引起骨折、脱位，常见于球类、冲撞运动损伤[6，17]。?????? 损伤分类系统肩锁关节脱位传统上习惯用Tossy 分类法[7]，型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征(piano sign)，X线示锁骨远端完全移位。Post 分级：共分为6级：I级：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤；级：中度损伤，有肩锁关节囊破裂，及肩锁韧带断裂，常引起半脱位；llI级：重度损伤，肩锁及喙锁韧带均断裂，肩锁关节完全脱位；1V级：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈现纽扣式损伤；V级：锁骨外侧端向后脱位，位于肩峰的后面；VI级：锁骨外端向下脱位，喙锁韧带断裂。此分类法倾向于病理解剖，更详细、准确。肩锁关节脱位按照Allman法可分为三型：I型指肩锁关