社区医疗质量管理标准.xlsVIP

1-医院管理 1.2首诊负责制（10分） 重点要求 检查方法与检查内容 实得分 扣分依据 2.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分； 2.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。 1.4疑难病例讨论制度（5分） 1.5危重患者抢救制度（5分） 1.6会诊制度（5分） 2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（10分） 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣1分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣1分。 2.1.3（3分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分； 2.1.2（2分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣1分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分； （一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗质量（50分） 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（50分） 1.3查房制度（5分） 2. 落实患者安全目标，规范医疗机构相关科室建设。（50分） （二）落实患者安全目标，规范医疗行为。（50分） 2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（5分） 1.8.1 （5分）抽查当年度死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分; 抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。 1.2.1 （3分）抽查门急诊科医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1分，概念不清、掌握不全每人扣0.5分； 1.2.2 （3分）抽查门急诊科医师对心肺复苏病人首诊处理流程的掌握情况；对心肺复苏病人的处理流程有缺陷的每人扣1.5分； 抽查2个病房疑难病例讨论本，检查疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 抽查急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣1分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣1分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。 1.8.2 （5分）抽查2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。 抽查2个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣1分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5分。 2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（5分） 2.2.1 （1分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分； 2.2.2 （1分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣2分； 2.2.3 （1分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分； 2.2.4 （2分）完善关键流程（急诊、病房、手术室之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。 徐汇区医疗管理及病历质量管理质控组检查标准（社