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浅谈胆汁反流性胃炎的发病机制与诊断 苏峰 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院消化科 胆汁反流性胃炎(bile reflux gast ritis，BRG) 又称十二指肠胃反流病，是十二指肠液(包括胆汁、胰液和肠液) 反流入胃引起的胃黏膜损害，其主要致病因素是胆汁[1 ] 。胆汁返流性胃炎是消化系统常见病，由于幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因，造成含有胆汁、胰液的十二指肠内容物反流入胃，破坏胃黏膜屏障而引起的胃黏膜慢性炎症。主要表现为上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征。 发病机制： 胆汁反流性胃炎常分为两类：非手术胃发生过量的十二指肠液反流，称为原发性胆汁反流性胃炎；发生于胃幽门手术或胆囊切除术后，过多胆汁反流引起的胃炎，称为继发性胆汁反流性胃炎。胃—幽门—十二指肠协调运动失调被认为是原发性胆汁反流性胃炎的主要发病机制。发病因素常包括胃内因素与胆囊因素。1）胃内因素： 当出现先天性幽门口关闭不全，中老年人幽门口功能性退行性变，或是施行过胃部分切除术、胃肠吻合术等情况，可破坏幽门口的“单向通行”功能，使混有胆汁的十二指肠液反流入胃。一方面，幽门的缺失是反流的重要原因。胃切除手术后，缺少幽门括约肌的作用，致使十二指肠液反流入胃，黏膜正常的屏障功能抵挡不住，逐渐引起黏膜炎症、糜烂、出血等损害。另一方面，如果手术切除尾区胃，会造成胃蠕动和排空功能减弱。反流液会对全胃黏膜均有不同程度的损伤作用，主要表现为活动性炎症、肠化生、腺体萎缩和局灶性增生。2）胆囊因素：胆汁中的胆酸、胆盐为脂溶性物质，能使胃黏液溶解从而失去屏障功能；还可以降低胃内酸度，使胃泌素增加，松弛幽门括约肌，加重胆汁反流。胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷脂酶A相互作用形成溶血卵磷脂，它具有更强的黏膜破坏作用。胆汁反流使胃内呈低酸或无酸环境，这使得胃内细菌过度生长，这使得胆酸可以转变为更具有毒性作用的游离胆酸，引起胃黏膜的生化完整性受损，胃黏膜充血水肿，出现持续性上腹部胀痛或烧灼感，伴有恶心呕吐，进食或服用抗酸药症状不易缓解。胃黏膜屏障被破坏后，反流液中的胰酶可消化细胞间组织，导致胃液中H+反向弥散入胃黏膜，刺激肥大细胞释放组胺，使血管扩张，炎性渗出物增多，使胃黏膜下毛细血管瘀血、血流量减少，并能够激活胃蛋白酶原，造成黏膜自我消化，进一步并引起胃黏膜炎症。胆囊切除后也易患胆汁反流性胃炎。胆囊切除后或胆囊多发结石时，胆囊丧失储存、浓缩胆汁和间断排泄的功能，胆管压力相对增高，胆管向肠腔排放胆汁的冲击力增大，肝细胞分泌压大于Oddi括约肌收缩压，胆汁的排泄时间由餐后定时发生改为不间断排出。胆汁同胰液、肠液等通过十二指肠的逆蠕动入胃，中和胃酸，对胃黏膜造成损害。胆囊切除后胆汁的成分多发生改变，次级胆酸、去氧胆酸成为胆酸的主要成分，这类成分对胃黏膜的损伤更重。因此胆囊切除术后胃肠道动力障碍的发生率明显高于未手术者及健康人群。此外胃排空减慢、胃十二指肠收缩不协调等亦可导致胆汁反流发生率增加。另外，幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染可能与胆汁反流性胃炎呈负相关。H. pylori在高浓度的胆汁酸作用下，其外形由原来的杆状变成表面带有气泡的球状，最后浓缩呈团块状而失去活性，故在胆汁反流性胃炎患者中H. pylori感染率较低。[2] 诊断： 内镜检查　胆汁反流性胃炎的胃镜诊断标准为[2]：胃镜见黏液池呈黄色或黄绿色胆汁样，胃黏膜上可见胆汁瘀块，黏膜充血、水肿、质脆或糜烂，呈牛肉红色。胃镜检查具有直观的特点，但由于多数患者恶心反应明显，容易出现假阳性结果。按Kellosalo等[3]建议，依据胃黏液湖颜色从清亮、轻、中至深黄或黄绿色，分为0、1、2、3级反流，可排除部分病例由于插镜刺激等所致胆汁反流，明显提高胃镜诊断准确性。 核素扫描[4]　静脉注入99mTc-EHIDA经肝由胆汁排泄,通过核素闪烁图观察是否反流入胃。本法非侵入性测定反流，无机械刺激，在接近生理条件下进行，能精确地测定有无反流及反流量，当胃内放射性与静脉注入总量比率1%时即呈阳性。目前，99mTc-EHIDA放射性核素扫描技术是十二指肠胃反流定量的“金标准”，该方法敏感性高，但由于胃的解剖位置有时难于确定，可造成诊断偏差，以致影响十二指肠胃反流定量的结果，各学者研究的结果也相差颇大。因此，该法目前较少使用。另外，因需应用放射性物质，孕妇及儿童禁用。 病理学检查 胆汁反流性胃炎胃窦黏膜组织有特殊的病理学改变，表现为胃小凹增生、固有层充血、血管扩张和黏膜肌增生，而炎性细胞浸润相对较轻。受检者进行胃镜检查，按上述胃镜标准确定是否存在胆汁反流，并于胃窦小弯侧距幽门2 cm处取组织活检，标本经甲醛固定，苏木精伊红(HE)染色。病理检查按照狄克逊(Dixon)评分的病理