电子病历管理规范.docVIP

XXX医院电子住院病历管理暂行规定 为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《XXX医院病历书写基本规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下： 第一条 电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。 第二条 电子住院病历建立 1、电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2、电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。 3、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。 第三条 电子住院病历完成时限 1、电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。 2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成；死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；接班记录应当接班后24小时内完成。阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。 4、手术记录应当在术后24小时内完成。术后首次病程记录术后即时完成。抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 4、出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 5、各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师完成电子签名的时间计算。其他内容同以往规定。 第四条 电子住院病历格式要求 1、电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2、电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 3、病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。 4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。病程记录必须连续书写，所有书写内容页内不得空行；如有多个诊断，应该分行标号书写。 5、电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置。 6、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。 7、病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、输血记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、术后首次病程记录、各种有创操作记录、危急值处理记录。 8、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。 第五条 手术相关记录 1、非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。 2、麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。 3、急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。 4、术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。 5、手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。 6、各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常