急性脑血管病(中西医结合治疗).docVIP

急性脑血管病 一、概述 急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一组疾病。在临床上根据病因病理不同分为出血性和缺血性两大类。常见的病类有：脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、动脉硬化性脑梗死、心源性脑梗死等，尚有腔隙性脑梗死、分水岭性脑梗死、出血性脑梗死及混合性中风等。 该病归属于中医学之“中风”、“暴厥”、“薄厥”、“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”等病证范畴。 二、西医诊断 参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，根据发病时的神经症状和体征，检查头颅CT及MRI，将急性脑血管病分为以下类型： 1、短暂性脑缺血发作(TIA)。 2、脑梗死。 (1)栓塞性脑梗死。 (2)血栓形成性脑梗死。 (3)腔隙性脑梗死。 (4)分水岭性脑梗死。 (5)其他病因脑梗死。 (6)原因不明脑梗死。 3、脑出血。 4、蛛网膜下腔出血。 5、脑静脉系统血栓形成。 三、辨证分型 （一）痰热瘀血内闭清窍证 神昏，昏聩，半身不遂。起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。 （二）痰湿蒙塞清窍证 素体多阳虚湿痰内蕴。发病神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。 （三）元气败脱，神明散乱证 突然神昏，昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。 （四）风火上扰清窍证 神志恍惚、迷蒙，半身不遂。平时多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。 （五）肝阳暴亢、风火上扰证 半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜。眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 （六）风痰瘀血痹阻脉络证 半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 （七）痰热腑实、风痰上扰证 半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰量多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 （八）气虚血瘀证 半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。面色晄白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 四、治疗方案 (一)西医治疗 1、脑梗死的治疗 （1）溶栓治疗 ①尿激酶 ②重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) 应严格掌握适应证、禁忌证。 (2)降纤治疗 ①脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤冶疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。 ②应严格掌握适应证、禁忌证。 ③常用降纤制剂包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶。 (3)抗凝治疗 ①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 ②使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。 ③如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180／100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： a．心源性梗死患者，容易复发卒中。 b．缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 c．卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 ④使用方法：低分子肝素4000U，于发病48小时内腹部皮下注射，每日2次，连续使用lO天。 2、脑出血的治疗 根据出血部位及出血量决定治疗方案 （1）基底节区出血：少量出血可内科保守治疗；中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15m1)可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 （2）小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 （3）脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 （4）脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 (二) 辨证论治 1、痰热瘀血内闭清窍证 治法：清热化痰，祛瘀开窍 方药：羚羊角汤加减 羚羊角粉 珍珠母 钩藤 竹茹 天竺黄 石菖蒲 远志 夏枯草 丹皮 等。 2、痰湿蒙塞清窍证 治法：温阳化痰，醒神开窍