2011年内蒙古自治区基本药物集中采购补充招标.doc

2011年内蒙古自治区基本药物集中采购补充招标 网上信息审核申诉表 受理编号： 申诉人（被授权人）姓 名 联系电话 企业注册号 企业名称（公章） 申报企业地址 被授权人身份证号 被授权人（签 名） 申诉材料页数 共 页 申诉主题 申诉事由： 申报企业（盖章） 2012年 月 日 受理人 （签名） 受理时间 2012年 月 日 转出时间 2012年 月 日 药品集中采购服务中心核实 核实人员： 药品集中采购领导小组管理部门审核意见 材料转办部门 材料 处理 意见 审核签字： 药品集中采购服务中心办理 材料转回时间 处理 结果 负责人（签字）： 2012年 月 日 注：1、本表申诉事由及以上的栏目由申报企业填写，并逐一附网上企业药品信息审核表（附件8），标记申诉内容；提供有效相应证明文件资料；资料逐页加盖企业公章。 2、本表请各企业自行下载填写后，由申诉企业被授权人当面递交到内蒙古药品集中采购服务中心（非被授权人提交不予受理）。