阴道炎宫颈炎症新d认识.docVIP

滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病及 细菌性阴道病的新认识 主讲：乐 杰（吉林大学一院） 一、滴虫阴道炎的新认识 滴虫引起阴道炎症，主要通过滴虫表面的凝集素（AP65、AP51、AP33、AP23）及半胱氨酸蛋白酶黏附于阴道上皮细胞，进而通过阿米巴样运动的机械损伤和分泌蛋白水解酶、蛋白溶解酶的细胞毒作用，共同摧毁阴道上皮细胞，并诱导产生炎症介质，最终导致上皮细胞溶解、脱落，阴道上皮细胞局部炎症发生。 与女性患者行一次非保护性交后，约70%男性发生感染，通过性交男性传染给女性的机率可能更高,因男性感染滴虫后常无临床症状，容易成为感染源。 滴虫阴道炎的临床症状轻重，取决于局部免疫因素、滴虫数量多少及毒力强弱。滴虫数量多、毒力强容易产生症状，滴虫数量少、毒力弱不安定因素易产生症状。25%~50%患者感染初期无症状，其中1/3将在6个月内出现症状。 阴道分泌物中找到滴虫可确诊为滴虫阴道炎。最简便方法为0.9%氯化钠液湿片法，可疑患者多次悬滴法未见活动滴虫，强调选择培养法，准确性及敏感性均高。 治疗药物主要为甲硝唑及替硝唑，强调口服用药，不是局部用药。甲硝唑及替硝唑可与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。 口服甲硝唑及替硝唑，能通过乳汁排泄,。甲硝唑用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间用药及停药72小时内禁止饮酒。哺乳期用药不应哺乳。 甲硝唑耐药菌株较少，且增加甲硝唑剂量或疗程仍有效。服用甲硝唑初次治疗失败，应加大甲硝唑剂量或增多疗程，或改服替硝唑。 1993年美国疾病控制中心在有关性传播疾病治疗指南中，建议滴虫阴道炎治疗后，无症状者无需随访。我国对滴虫阴道炎强调随访，曾提出治疗后检查滴虫阴性后，仍应每次月经后复查分泌物，连续3次检查阴性，方为治愈。实际工作中不现实，患者治疗无症状后3个月内，坚持每个月经周期来随诊者几乎没有。 滴虫阴道炎治疗后仍有症状者，多数为滴虫再感染，对甲硝唑及替硝唑耐药病例极少见，因甲硝唑及替硝唑很少耐药，近年开始应用的替硝唑耐药病例更少。 目前强调性伴侣同时治疗，才能减少再次感染，不强调常规随访。只有治疗后仍有症状的病例应强调随访，排除是否为再次感染。 妊娠期滴虫阴道炎可引起胎膜早破、早产及低体重儿，妊娠期用甲硝唑治疗能否改善妊娠不良结局，现尚无结论。妊娠期治疗能够减轻症状，能够减少传播。 妊娠期服用甲硝唑的安全性，美国FDA已列为B类药物，鉴于我国药典仍为妊娠期禁用，若应用甲硝唑治疗最好与患者及其家属协商后决定。 美国疾病控制中心认为有症状的孕妇应予治疗，推荐甲硝唑2g，单次口服。 因替硝唑为妊娠期C类药，应禁用。 二、外阴阴道假丝酵母菌病的新认识 外阴阴道假丝酵母菌病命名变化。1980年第1版《妇产科学》教材使用名称为霉菌性阴道炎，认为病原体为霉菌。1984年第2版至2000年第5版《妇产科学》教材使用名称均为念珠菌性阴道炎，认为病原菌为酵母菌中的念珠菌。 2004年七年制《妇产科学》教材在国内最先改称外阴阴道假丝酵母菌病，有两点理由：与国际接轨和临床与基础应衔接。 英文名称为Vulvavaginal Candidiasis，除阴道感染外，有外阴感染；除有症状的阴道炎外，包括无症状寄居，应为“病”而非“炎”。 2000年《微生物学》第5版教材将念珠菌统称为假丝酵母菌，临床应与微生物学接轨。2004年《妇产科学》第6版教材正式使用外阴阴道假丝酵母菌病这一病名。 2004年中华医学会妇产科分会妇产科感染学组制订的外阴阴道假丝酵母菌病的诊治指南中，使用的名称为外阴阴道念珠菌病。 白假丝酵母菌为主要致病菌，其次为非白假丝酵母菌，主要诱因为滥用抗生素、糖尿病、妊娠及应用免疫抑制剂。 主要表现为外阴瘙痒，外阴阴道刺激症状，如性交痛、尿痛，尿痛特点为排尿时尿液刺激红肿的大小阴唇、阴蒂造成疼痛，国外教材称为 external dysuria 。部分患者有阴道分泌物增多。妇科检查时可以为阴道炎，常同时伴有外阴炎。外阴有弥漫红肿、皲裂、脱皮，提示为重度外阴阴道假丝酵母菌病。 有阴道炎症状和体征，阴道分泌物找到假丝酵母菌芽孢和菌丝即可确诊。 治疗选用抗真菌药物。治疗前对患者进行评估，是单纯性还是复杂性外阴阴道假丝酵母菌病。 单纯性病例，采用局部用药或口服用药，均应采用短疗程方案。复杂性病例治疗需个体化，病情严重应延长用药时间。复发性病例初次治疗后，需维持巩固治疗。 妊娠期病例可以采用局部抗真菌药物。 有症状、体征，阴道分泌物涂片未发现假丝酵母菌芽孢和菌丝，无真菌培养条件，应行预防性抗真菌药物治疗。 无症状，阴道分泌物培养假丝酵母菌阳性，可不给予治疗。 外阴阴道假丝酵母菌病行抗真菌治疗后容易复发，有学者提出