《临时排水许可证（施工）申请表》.doc

《排水许可（施工）申请表》 建 设 单 位 （盖章） 法人代表 单 位 地 址 邮 编 联 系 人 联系 方式 电话： 传真： 手机： 排水项目名称 排水项目地址 施 工 单 位 施工单位地址 建筑 面积 m2 日用 水量 m3 日排 水量 m3 排水 去向 路名 排水去向管道名 称 □雨水管 □污水管 □合流管 申请 排水期限 自 年 月 日 至 年 月 日 临时排水处理 措施 施工临时排水设施简图（可附页）： 申 请 受理日期 年 月 日 档 案 编 号 （ ）—（ ）—（ ） 审批意见： 承办人： 主管领导： 审批单位（盖章） 年 月 日 证 号 许 可 期 限 自 年 月 日 至 年 月