用人单位职业病危害因素【荐】.docVIP

用人单位职业病危害因素 检测评价结果报告表 报告单位（盖章）????????????? ??????? ??? 报 告 日 期 ??? 填表说明 1.报告表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 2.行业分类：按《国民经济行业分类》（GB/T4754）填写。 3.职业病危害类型：按《建设项目职业病危害风险分类管理目录》填写，在表中划勾。 4.工作场所名称：指用人单位从事职业活动地点的名称。可按生产工序、车间或评价单元填写。 5.接触职业病危害总人数：指该工作场所接触各种职业病危害的总人数 (不可重复,劳动者接触两种以上职业病危害因素的，按一人计算）。可计算为该工作场所在岗职工人数减去不接触职业病危害人数。 6.接触人数：（可重复）指工作场所实际接触某职业病危害的人数。劳动者同时接触两种以上职业病危害因素的，应按其实际接触的职业病危害因素分别计算。 7.最大超标倍数：指测定点职业病危害因素浓（强）度超过职业接触限值（GBZ2-2007）的最大倍数。 用人单位全称 用人单位详细地址 行业分类 企业规模 大□ 中□ 小□ 微□ 法定代表人 主管负责人 职业卫生管理机构负责人 联系电话 职业病危害风险分类 一般□ 较重□ 严重 □ 在岗职工总人数 接触职业病危害人数 存在的职业病危害因素种类 粉 尘□ 化学因素□ 物理因素□ 放射因素□ 生物因素□ 其 他□ 职业病危害检测（评价） 报告类型 检测□ 现状评价□ 职业病危害检测（评价） 报告名称及编号 职业卫生技术服务机构 报告完成时间 年 月 日 作场所名称 接触职业病危害总人数 职业病危害因素名称 接触人数 检测结果 合格 点数 超标 点数 最大超标倍数 工作场所1 … 工作场所2 … 工作场所… … … 报告结论 用人单位报告承诺 本单位所提交的报告资料是真实的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。? 责任人（签名）： ?年?? 月?? 日  附件2 职业病危害因素检测与评价报告汇总表 填报单位： 制表人： 制表人电话： 填报日期： 序号 用人单位名称 行业 分类 职工总人数 接触职业病危害人数 各工作场所职业病危害因素超标点数、最高超标倍数及其他说明 职业卫生 服务机构 检测评价完成日期 总人数 粉尘类 化学类 物理类 放射类 其他类 备注：“各工作场所职业病危害因素超标点数、最高超标倍数及其他说明栏”依据用人单位职业病危害因素检测评价结果报告表（附件1）填报。  - 1 -