上海市浦东新区申领居住证健康检查表.doc

上海市浦东新区申领居住证健康检查表 体检日期： 编号： 姓名 性别 出生年月 身份证号码 在外省市住址 在本市住址 工作单位 地址 电话 检 查 项 目 既往传染病病史： 肝、脾触诊： 胸部透视： 肝功能： 血吸虫皮内试验： 血吸虫环卵试验： 疟原虫血片镜检： 疟疾荧光抗体试验： 丝虫荧光抗体试验： 霍乱病原检测（5-10月开展）： 健康检查结果及处理意见： 体检单位： 主检医师签名（盖章） 备注： 1.霍乱病原的检测：体检单位可委托就近的二级医院或疾病控制中心进行检测。 2.有关检查化验报告应该粘贴在本表反面，以备核实。