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专业及方向 学号 姓名 姓名拼音 性别 出生日期 生源地 民族 政治面貌 身份证号码 申请类别 ○医学 ○理学 ○管理学 本人已知晓不授予学位的事项（出现下列情况之一即不予学位）。 1、 结业或其他未达到毕业要求者（未达毕业要求者须提交延长学制申请）； 2、绩点未达到2.0； 3、英语四级成绩未达到420分（其他语种未达到相应水平）； 4、体质测试不达标； 5、操行评定平均分低于70分（台、港、澳、侨学生除外）； 6、在读期间受留校察看以下纪律处分，无明显悔改表现者； 7、受过留校察看纪律处分； 8、有考场作弊行为者。 签名： 日期： 年 月 日 学位分委员会意见： 签名： 日期： 年 月 日 学位委员会意见： 签名： 盖章 日期： 年 月 日 学士学位申请表 所属学院、部： （此表归入档案）