全国中小学学生家庭成员统计.doc

全国中小学学生家庭成员统计 学生姓名 班级 是否独生子女 是否烈士或 优抚子女 是否需要 申请资助 否 是否孤儿 就读方式 健康状况 家庭成员信息：父亲信息（是、否监护人） 姓名 出生年月 民族 电话 手机号码 身份证号 家庭成员信息：母亲信息（是、否监护人） 姓名 出生年月 民族 电话 手机号码 身份证号 监护人信息：（如监护人是父母下列信息不需填写） 姓名 出生年月 民族 与学生所属关系 电话 手机号码 身份证号 健康状况请填写：健康、一般、轻微疾病、严重疾病、慢性病、生理缺陷、残疾其中的一种。 监护人信息确认在“是”或“否”上打勾“√”。 备注：填写时，字迹一定要工整清晰！ 空格处全部填写，信息务必准确，是为孩子的全国学籍档案。  家长签名 家长签名