公共场所卫生被监督单位信息卡.doc

公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数 从业人员数 持健康合格证明人数 营业面积m2 二、单位类别（可多选） 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 体育场（馆） 游泳场（馆） 公园 展览馆 博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室公共交通工具 三、集中空调和饮用水 1．集中空调通风系统：有（定期清洗：是否） 无 2．饮用水：集中式供水（其中：管道分质供水） 二次供水分散式供水其他 四、经营状况 1．营业 2．关闭 五、卫生许可情况 1．卫生许可证号： 2．新发 变更 延续 注销 日期：年月日 有效期截止年月日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 住宿业：宾馆： A级 B级 C级 不予评级 未评级 旅店： A级 B级 C级 不予评级 未评级 招待所：A级 B级 C级 不予评级 未评级 游泳场所：游泳场（馆）： A级 B级 C级 不予评级 未评级 沐浴场所：公共浴室： A级 B级 C级 不予评级 未评级 美容美发场所：理发店： A级 B级 C级 不予评级 未评级 美容店：A级 B级 C级 不予评级 未评级 其他： A级 B级 C级 不予评级 未评级 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 一、相关说明 1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接为顾客服务的人员数（包括新参加及临时工作人员）。从业人员数≤职工总数。 2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤从业人员数。 3．营业面积：填报被监督单位与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。 4．单位类别：填报被监督单位的卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别。依据《公共场所卫生管理条例》的规定分为28类。当被监督单位出现多种公共场所经营的情形时可多选，在其最主要经营项目所属的行业类别后打“√”，次要的经营项目所属的行业类别后打“”。在填报住宿场所类别时，应参照《旅店业卫生标准》（GB 9663-1996）的规定，3～5星级的饭店、宾馆填入“宾馆”类，1～2星级的饭店、宾馆和非星级带空调的饭店、宾馆填入“旅店”类，其他住宿场所（不含车马店）填入“招待所”类。 5．集中空调通风系统：指为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。 6．饮用水：指提供给顾客的饮用水情况。同一公共场所供应多种类别的饮用水时，填报其主要供应的饮用水类别。供应桶装饮用水等类型和不供应饮用水的填入“其他”栏内。 （1）集中式供水：指根据《生活饮用水卫生监督管理办法》和《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）的规定，由水源集中取水，经统一净化处理和消毒后，由输水管网送至用户的供水方式（包括公共供水、单位自建设施供水和管道分质供水）。 （2）二次供水：指根据《生活饮用水卫生监督管理办法》规定，将来自集中式供水的管道水另行加压、贮存，再送至水站或用户的供水设施；包括客运船舶、火车客车等交通运输工具上的供水（有独自制水设施者除外）。 （3）分散式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）等规定，直接从水源取水，无任何设施或仅有简易设施的供水方式。 7．公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况：最主要经营或兼