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(第二版)医疗机构埃博拉出血热预检分诊登记表.doc
医疗机构“埃博拉出血热”预检分诊登记表（第二版）
日期 姓名 性别 年龄 职业 工作单位 详细家庭
地址 联系电话 发病日期 临床症状
流行病史 患者具体去向 备注 体温 出血 乏力 头痛 肌痛 腹痛 发病前21天内，是否有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史 发病前21天内，是否存在：在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等 发病前21天内，是否存在：在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物
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