(供参考)垣曲县日间照料中心申请表、入住协议和规章制度.doc

垣曲县老年日间照料中心 申 请 登 记 表 申请人： 申请时间： 申 请 登 记 表 入住老人 姓名 性别 出生年月 身体状况 入住老人 身份证号码 赡养人 赡养人 身份证号码 家庭住址 联系电话 家庭情况 申请人签字： 赡养人签字： 年 月 日 村委会意见 签字（盖章）： 年 月 日 备注 垣曲县 村社区老年日间照料中心 协 议 甲方：垣曲县 乡（镇） 村委会 乙方：入住中心居民姓名： 性别： 身份证号码： 丙方: 法定赡养人姓名： 身份证号： 为了更好地服务入中心老人，充分体现尊老、敬老、爱老、养老的社会养老服务理念，经甲、乙、丙三方协商达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 1、为乙方提供相应的日间照料、文化娱乐、康复锻炼、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。 2、为乙方提供完善的管理规章、服务流程和相应服务。 3、对乙方实行日间照料一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回家者，经甲方劝导无效，由甲方通知法定赡养人家接回。 4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病等重大疾病患者入日间照料。 5、乙方在日间照料期间患重大疾病或其他疾病甲方暂时解除日间照料协议，待乙方痊愈后，再入日间照料。 6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②甲方社会各界人士、社会组织、单位向本中心捐赠的物品、款项；③乙方接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。 二、乙方的权利和义务 1、办理日间照料手续，签订入日间照料中心协议。 2、服从管理，积极参加本中心组织的各项义务活动，外出须向工作人员请假，并写有假条，回来后及时销假。 3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、爱护公物、视中心如家，遵守中心制定的各项规章制度。内部矛盾内部解决，不做有损本中心形象的事，不说有损本中心声誉的话，不得损坏公物。 4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话、不允许在房间室外乱画乱贴等。 5、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。 6、闲杂物品不得带入本中心，贵重物品可交由本中心工作人员代为妥善保管，凡乙方自己保管发生丢失责任自负。 7、乙方患突发性疾病、出现意外甲方一概不负责任。 三、急重病及处理原则 1、乙方突发疾病或慢性病加重，甲方立即将乙方病情告知丙方，并要求丙方：A、立即来中心接回或送医院；B、医院诊治的交通、医疗、陪伴等费用由乙方自理。乙方接通知后，若无故不来者，一切后果由丙方承担。 2、乙方因突发病突然死亡或抢救无效死亡，甲方通知丙方后，丙方应及时处理后事。造成的各项费用、责任等全由丙方承担，甲方不承担任何费用和责任。 3、老年人组织器官的退化和许多隐性生理疾患突发，易致精神错乱、跌倒、骨折、大小便失禁、瘫残卧床等，甚至突然死亡，这是老年病的主要特征，是迄今无法有效控制的人体生理现象，乙方发生上述情况，是生理病理结果，甲方不承担任何民事和经济责任。 四、意外事件 1、乙方在本中心范围以外发生的各种意外事故；2、乙方在本中心同非甲方工作失职造成的一切意外事故；3、乙方发生自身伤害行为；4、乙方未委托甲方代管的钱物遗失。 乙方发生以上意外事件，甲方须立即通知丙方来中心处理，甲方不承担任何责任。 五、终止协议 1、乙方违反甲方的规章制度或不适宜集体生活，如打人、骂人、酗酒滋事或不道德行为，经教育无悔改者，甲方有权终止协议，并通知丙方领回。 2、乙方入住后，甲方发现乙方患传染病、精神病、癫痫病等疾病不适宜入日间照料中心的，甲方有权终止协议。 六、本协议在履行中若发生纠纷，三方协商解决，协商不成，通过垣曲县人民法院解决。 七、未尽事宜由各方协商解决 本协议一式叁份、甲、乙、丙三方各持一份，具有同等效力。 本协议从 年 月 日起生效。 甲方：单位盖章 乙方：签字（按手印）： 甲方：法人签字： 丙方：签字（按手印）： 年 月 日 村社区老年日间照料服务中心管理制度 一、日间照料服务中心工作人员必须遵守职业道德规范，爱岗敬业，无私奉献，坚持全心 全意为老年人服务，前方百计为老人排忧解难。 二、尊重老年人的人格及权利，对待老年人一视同仁，为老人保守秘密，不泄露老人隐私。 三、严格执行各项规章制度，坚守服务规范，严密工作交接班环节，避免工作脱节，做好老人的日间护理和照料工作。 四、每天填写日