内河船舶船员基本安全考试、发证申请表.doc

内河船舶船员基本安全考试、发证申请表 姓名 张 三 性别 男 出生日期 1984.08.29 近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片 籍贯 怀远 文化程度 高中 身份证号 3 4 0 3 5 6 1 9 8 3 0 1 1 1 X X X X 服务单位 蚌埠市XX航运公司 家庭住址 蚌埠市XX路XX号 单位 住址 联系电话 0552-304XXXX 手机 1852364XXXX 以上内容由申请人填写 以下内容由发证机关填写 申请人考试 考核 成绩 理论: 及格□ 不及格□ 实操: 合格□ 不合格□ 一审意见 经审核,申请人符合□ 不符合□ 发证条件； 拟同意□ 不同意□ 发证。 签名: 备注: 二审意见 同意□ 不同意□ 签名: 备注: 发证记录 证书编号: 发证日期: 经办人: 备注 1、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发证资格； 2、用黑色钢笔填写，字迹应清晰； 3、□内适用打√，不适用打×； 4、备注栏填写不同意的理由或发放证书的限制等内容。