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北京经济技术开发区市政管理局.doc
北京经济技术开发区市政管理局
临时雨污水接口申报表
（ ）市政临排字（ ）号
申请单位（盖章）：
建设项目名称：
接入市政管道名称： 路（街） 管道
路（街） 管道
路（街） 管道
污水预计排量： 立方米/日
申请使用期限： 年 月 日至 年 月 日
申请依据（规划设计条件编号）：
单位联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日
市政局核准意见
经办人： 签发人：
年 月 日 年 月 日 补充意见：
附：1.临时建设工程规划许可证复印件1份（含附图） 2.施工现场排水管线总平面布置图3份； 3.施工期间对地下管线的保护措施及承诺。
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