医疗保险异地居住人员申请表.doc

医疗保险异地居住人员申请表 姓 名 单 位 性别 社会保障卡卡号 人员类别 年龄 身份证号 本市 联系人 联系 电话 居住地详细通讯地 址 居住时间 联系电话 选择定点医疗机构 医院等级 医院等级 用人单位 意见 （盖章） 年 月 日 居住地当地 医保部门 认定意见 （盖章） 年 月 日 大庆市医局审批意见 （盖章） 年 月 日 填表须知： 1、在所居住地选择2家不同等级的当地医疗保险定点医疗机构，须当地医保部门加以认定、盖章； 2、若当地未启动医疗保险，须选择2家不同等级的非营利性乡级以上医疗机构； 3、此表一式两份，本人一份，医保局留存一份。