单价10万元以下仪器设备购置申请表.doc

单价10万元以下仪器设备购置申请表 申请科室： 申请时间：20 年 月 日 仪器名称 数量 新购 更新 预算金额 经 费 来 源 购置理由：（必要性、可行性） 功能要求：（申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中所要达到的功能） 申购的仪器设备的经济效益预测： 使用年限： 年； 收费标准： 元/人次； 周开机时间： 小时，周诊查样本数 ；年收入： 万元； 年维修 元；消耗费用估计： 元；专用耗材【 有 / 无 】； 是否具有安装 和使用的条件 申请科室主任 签名盖章 申请科室主管院领导意见 国有资产管理办公室意见 院领导意见 科室经办人 电话 注：如果报告栏写不下，可用A4纸另写附页填写。 西安交通大学医学院第一附属医院国有资产管理办公室