卫东区中小学名师工作室成员.doc

卫东区中小学名师工作室成员 申 报 表 单 位__________________ 姓 名__________________ 学 段 学 科__________________ 申 报 日 期__________________ 卫东区教育体育局制 姓 名 性别 民族 政治面貌 照 片 工作单位 出生年月 参加工作时间 任教学科 具有何种教师资格 现任专业技术职务及聘任时间 现任行政职务及任职时间 学历/学位 毕业学校及专业 社会兼职 通讯地址 联系电话 名工作室 主要学习经历 主要工作经历 市级以上获奖情况 个人主要荣誉、成就、贡献和业绩(限00字以内) 学校推荐意见 （盖章） 年 月 　日 年 月 　日 区教体局意见 （盖章） 年 月 　日