卫生部临床药培训师资培训学员申请表.doc

卫生部临床药培训师资培训学员申请表 申请人姓名 工作单位 填表时间 卫生部临床药师培训师资培训学员申请表 姓名 性别 照片 出生 年月 民族 技术 职称 单位通讯地址 邮编 最后 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 联系电话 Email: 参加卫生部临床药师培训专业 培训医院 申请参加师资 培训基地名称 申请参加师资培训时间（第几期） 本单位临床药师培训开设专业 掌握何种外语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 主要论文/ 科研情况 本人专业水平 从事临床药学工作经历 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 意见接收部门 （盖章） 年 月 日 注：请将申请表打印、盖章，报到注册时交教育培训部存档。 3