危险化学品重大危险源备案申请表 （样式）.doc

危险化学品重大危险源备案申请表 （样式） 法人单位名称 请按工商营业执照上的标准“名称”填写，如***公司 填报单位名称 请按工商营业执照上的标准“名称”填写，如***公司 填报单位地址 请按工商营业执照上的标准“地址”填写 邮政编码 3611** 重大危险源名称 请按构成重大危险源的场所“名称”填写，如***公司****仓库 重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写） 填报单位负责人姓名 *** 电 话 可填单位负责人办公电话或手机 填报人姓名 *** 电 话 可填填报人办公电话或手机 电子邮箱 填单位的或填报人的邮箱，均可 传 真 填单位常用的传真号 单位从业人员数量 用阿拉伯数字填写人 占地面积 用阿拉伯数字填写m2 备案申请类型 □现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 请根据实际情况打“√” 危险化学品单位类型 □生产 □储存 □使用 □经营 请根据实际情况打“√” 所在行业 请根据填表说明4的要求填写 重大危险源级别 请按安全评估或安全评价报告中所确定的等级填写，如“一级或二级或三级或四级” 企业类型 请根据填表说明5的要求填写 备案材料清单：请全部打“√” □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表 □ 化学品安全技术说明书 □ 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 □ 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 备表 规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 □ 安全评价或评估报告 估报告 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 重大危险源关键装置、重点部位责任人、 □ 其他文件、资料 责任机构名称 根据《福建省危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》和《厦门市生产经营单位危险化学品重大危险源备案管理办法》的有关规定，现将我单位的[请按构成重大危险源的场所“名称”填写，如***公司****仓库]重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年 月 日 填表说明： 1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人当危险化学品单位存在多个重大危险源时，应重大危险源所在地进行申报，不应重复申报。重大危险源所在地2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《》国统字〔2011〕86号附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。 6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。 TG 203.225《》