厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表.doc

厦门市城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表 填表日期______年_____月_____日 姓名 出生日期 户籍所在社区居 （村）委会名称 证件类型 证件号码 性别 户籍迁入年月 联系电话 手机 通讯地址 邮政编码 非本市户籍未成年人参保家长姓名 非本市户籍未成年人参保家长身份证号码 缴费方式 □个人缴费一卡通 □村居委会统一代缴 人员身份 城镇居民 □户籍5年以下老年居民 □户籍5年以上老年居民 □户籍5年以下低保居民 □户籍5年以上低保居民 □户籍5年以下残疾居民 □户籍5年以上残疾居民 □户籍5年以下非从业人员 □户籍5年以上非从业人员 □5年以下港澳台非从业人员 □5年以上港澳台非从业人员 □5年以下港澳台老年人员 □5年以下港澳台老年人员 农村居民 □农村居民 □农村低保居民 □农村残疾居民 未成年人 □本市未成年人 □港澳台未成年人 □本市残疾未成年人 □本市低保未成年人 □非本市户籍未成年人 □非本市户籍残疾未成年人 参保时段：（新生儿必填） □ 从出生之社保年度开始参保 □从参保时日之社保年度参保 说明：出生3个月内参保的新生儿，需办理医疗费用报销的，参保时段必需选择从出生之社保年度开始参保。并从出生之社保年度开始缴费。 参保人（或代办人）签名确认： 受理机关（签章）： 受理时间： 填表说明： 本表一式二份，一份参保个人留存，一份受理机关留存； 户籍迁入年月：即户籍迁入厦门的年月。户籍5年以下所有城镇参保人员必须填写，其他参保人员无需填写； 人员身份选择：截止参保当年6月30日户籍迁入厦门足5年的，人员身份即选择户籍5年以上的参保人员，否则选择户籍5年以下参保人员； 缴费方式及一卡通委托：缴费方式由各村居确定。选择缴费一卡通方式扣费的，新生儿最迟在参保月底前，年度参保个人最迟在5月31日前任选一家银行办理“一卡通委托代扣”； 扣费：按年缴费，新生儿