司法鉴定机构设立登记申请表.doc

司法鉴定机构设立登记申请表 申 请 人 填表时间 年 月 日 中华人民共和国司法部监制 填 表 说 明 一、申请设立司法鉴定机构，应按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。 申 请 人 证明申请人身份的文件 名称 注册时间 登记 机关 证号 注册资金 申请人住所 地址 电子信箱 电话 传真 邮编 法定代表人 （或机构负责人） 姓名 性别 职务 职称 电话 申请人行业资质、授予 机关及证号 拟设司法鉴定机构名称 住 所 地址 电子信箱 电话 传真 邮编 法定代表人 姓名 性别 固定电话 职务 职称 移动电话 机构负责人 姓名 性别 固定电话 职务 职称 移动电话 资 金 数 额 （万元） 资产数额 （万元） 申请 司法 鉴定 业务 范围 法定代表或机构负责人签名（签章） 年 月 日 主 要 鉴 定 仪 器 设 备 目 录 名称及型号 购入时间 数量 购入价格 司法鉴定机构必须的检测实验室情况 建 立 时 间 认 证 认 可 情 况 其 他 需 要 说 明 的 情 况 申请执业司法鉴定人名单 姓名 性别 身份证号 学历 专业技 术职称 与鉴定 业务相关 工作时间 申 请 执业类别 初审机关意见（或行业主管部门意见） （公章） 负责人签名 年 月 日 登记管理机关意见 （公章） 负责人签名 年 月 日 核定 鉴定 业务 范围 许 可 证 号 发证日期 年 月 日 领证人签字 年 月 日 印 章 模 式 本印章启用日期为 年 月 日 银行 账号 本账号始用日期为 年 月 日 机构变更登记情况 1 2 3 4 5 6