哈尔滨工程大学2014年农村学生单独招生申请表.doc

哈尔滨工程大学2014年农村学生单独招生申请表 姓 名 性别 民族 （贴照片处） 近期一寸 免冠照片 户口所在省市县 省 市 县 政治面貌 身份证号 联系电话 所在中学详细地址 家庭详细住址 高 中 阶 段 学 习 成 绩 学年 高一学年 高二学年 高三学年 科目 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 语文 数学 外语 物理 化学 年级名次/总人数 / / / / / 以下内容由所在高中填写 学籍在读 证明及 相关鉴定 该生是否在具有所在高中连续三年学籍 该生是否在所在高中连续三年实际就读 该生在校期间学业情况、日常表现及推荐意见 （学校盖章） 年 月 日 本人 承诺 本人具有农村户籍且家庭在农村，所提供以上信息均真实，因弄虚作假产生的一切后果由本人承担。 本人签字： 年 月 日