备注：1、统计全校所有在校困境儿童,包括统计表；.doc

备注：1、统计全校所有在校困境儿童，包括统计表； 2、爱心妈妈可以是学校老师； 3、成长伙伴可以是高年级的学姐学哥。 上报时间：5月15日 表一 关爱行动儿童信息登记表 县（市、区）： 填报时间： 年 月 姓 名 性别 出生年月 照片 监护人 姓 名 联系电话 与监护人关系 家庭住址 （详细写明） 所在学校 或幼儿园及班级 班主任 姓名 QQ 手机 学习成绩 健康状况 基本情况 村（社区）妇联结对帮扶意见 盖章 年 月 日 困境儿童分类：留守流动儿童（ ） 孤儿（包括事实无人抚养儿童）（ ） 服刑在押人员未成年子女（ ） 残疾儿童（ ） 流浪儿童（ ） 受艾滋病影响儿童（ ） 吸毒家庭子女（ ） 受暴力侵害儿童（ ） 表二 “爱心妈妈”“成长伙伴”与困境儿童结对表 爱心妈妈姓名 年龄 县（市）区妇联审核意见 所在单位及职业 通信地址 联系电话 邮箱 QQ 其他 成长伙伴姓名 性别 学校审核意见 出生年月 所在学校 通信地址 联系电话 邮箱 QQ 其他 结对儿童姓名 出生年月 性别 所在学校、班级 班主任姓名 联系电话 家庭详细住址 监护人情况  表三 市级关爱行动儿童信息采集统计汇总表 填报单位： 填报时间: 年 月 序号 姓名 性别 出生年月 所在学校 家庭住址 联系电话 表四 “爱心妈妈”信息汇总表 填报单位: 填报时间: 年 月 序号 姓名 年龄 单位及职业 通信地址 联系电话 备注 表五 “成长伙伴”信息汇总表 填报单位: 陈堡中心小学 填报时间: 年 月 序号 姓名 性别 出生年月 所在学校及班级 通信地址 联系电话 备注 - 8 - - 1 - -