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姓名： 性别： 年龄： 参保单位： 医保号： 身份证号： 申请病种： 病情摘要： 近期主要用药： 参保单位申报意见： 年 月 日 专家评审意见（此栏勿填）： 年 月 日 十堰市医保局审批意见： 年 月 日 备注：1、申报须提交以下资料：（1）身份证及医保卡的复印件；（2）慢性病申请表；（3）与所申报特殊慢性病病种有关的三级综合医疗机构的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。申报资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。 2、每年申报时间1月1日至1月31日的工作日，其它时间不予受理。病种及标准详见《十人社发[2013]73号》文件。 3、资料递交后不退、不复印、不外借、不补交，请提前留存。 十堰市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表