娱乐场所筹建咨询申请表.doc

娱乐场所筹建咨询申请表 申请日期: 年 月 日 编号： 拟筹建 场所名称 筹建地址 经营范围 （□歌舞□游艺）娱乐场所 咨询事项 □ 法律法规 □ 现场指导 □是□否 需要书面答复 注：申请现场指导的应当提交拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明材料，房地产权属证书，租赁场地经营的还应当提交租赁合同或者租赁意向书。 申请人意见 根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请筹建咨询。 申请人： 年 月 日 联系电话 联系地址 投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓 名： 身份证件号： 户籍所在地（常住地）： 拟 任： □娱乐场所投资人 □娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人（签字）： 声明日期： 年 月 日 游艺娱乐场所设立申请登记表（正面） 基 本 情 况 申请人 住 所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 游艺机数量 场所电话/传真 游戏机数量 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资方名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 % % % % 联系人 本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 移动电话 电话/传真 申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项 目 提交情况 （提交的打“√”） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 10 环境保护行政部门出具的批准文件 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件 12 游戏游艺设施设备情况登记表 13 游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等） 14 其他材料 游戏游艺设备登记表 序号 游戏游艺设备名称 生产厂家信息 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 合计（台数） 此表在场所设立、变更设备、变更地址、游戏变更为游艺申请时，与申请表一并提交。 游艺娱乐场所变更项目登记表 市 县（区） 省编号： 证号： 受 理 审 核 登 记 事 项 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 单位名称 经营地址 法定代表人及电话 经营台数 游艺机 游戏机 游艺机 游戏机 经营面积 注册资金（万元） 消防安全审核意见书号 工商营业执照编号 公示与听证时间及结果 新设游艺机、电子游戏机机型、机种及电路板审核意见 审核人签字： 市、县（区）文化行政部门初审或审批 办理人员意见 签名：