安徽省社会工作（者）协会“爱心助医行动”项目申请表.doc

安徽省社会工作（者）协会“爱心助医行动”项目申请表 患儿姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 申请人姓名 户口所在地 省（市） 市（县） 乡（镇） 家庭成员 患儿父亲 身份证号 患儿母亲 身份证号 家庭其他成员姓名 与申请人关系 家庭其他成员姓名 与申请人关系 家庭其他成员姓名 与申请人关系 经济状况证明 是否低保户 享受低保日期 年 月 本年度家庭经济收入和困难原因： 患儿父母（或监护人）签字： 联系人手机： 住宅电话： 申请日期： 年 月 日 患儿近照： 患儿术前病情诊断、彩超检查复印件： 乡（镇）民政部门初审意见： （盖章） 年 月 日 省社工协会审定救助意见： （盖章） 年 月 日 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 —————————————————————————————————— 安徽省社会工作（者）协会办公室 电话和传真：0551-5606125 网址： 电子邮件：869992968@ 地址：合肥市濉溪路99号民政大厦804室 邮编：230041